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Generalidades

La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como aquella en la que el punto sangrante está localizado distalmente al ángulo de Treitz. En el 75-80% de los casos tiene su origen en el colon y recto, y se estima que en un 15% se localiza en el intestino delgado. 

Clasificación

Tiempo de evolución

Según el tiempo de evolución las HDB se pueden clasificar en:

  • Agudas. Duración menor a 3 días.
  • Crónicas. Sangrado de forma continua o intermitente de duración variable.

Gravedad

Es importante clasificar la HDB como grave o no grave, ya que de ello dependerá su manejo.

La HDB no grave se da hasta en el 20% de la población, suponiendo 4-6 de cada 1.000 actos médicos en Atención Primaria y el tercer motivo de consulta en aparato digestivo.

La HDB grave supone 20-37 casos/100.000 habitantes, correspondiendo al 15-25% de todos los ingresos hospitalarios por hemorragia digestiva. Se presenta fundamentalmente en pacientes de edad avanzada y en el 75-80% de los casos es autolimitada. La tasa de mortalidad es del 2,4%, teniendo la mayoría de los fallecimientos relación con la descompensación de una enfermedad de base o por una enfermedad nosocomial y no tanto por la hemorragia en sí misma. 

Para considerar una HDB como grave deben estar presentes al menos 2 de los siguientes criterios en las primeras 6 horas del ingreso:

  • Repercusión hemodinámica, cuya existencia se determina por la presencia de 2 o más de los siguientes signos: PAS < 100 mmHg, FC > 100 lat/min, hipotensión ortostática y signos de baja perfusión periférica.
  • Descenso mayor o igual de 2 g de hemoglobina respecto a la determinación basal.
  • Requerimiento de transfusión de al menos 2 concentrados de hematíes.

Existen varios modelos para predecir la gravedad de la HDB, la posibilidad de resangrado, la necesidad de intervención terapéutica o la mortalidad, y decidir si es necesario un ingreso hospitalario, o si por el contrario es seguro el estudio ambulatorio a través de consultas externas en los casos no graves. Los más conocidos son el modelo BLEED, el modelo Velayos, la regresión logística de Strate y el modelo de Das.

Etiología

Las causas más frecuentes de HDB, independientemente de la edad, son las hemorroides y la fisura anal. Excluyendo la patología anorrectal benigna, las causas más frecuentes por grupo de edad son:

  • Adolescentes y adultos jóvenes: divertículo de Meckel, enfermedad inflamatoria intestinal crónica y pólipos.
  • Adultos <60 años: enfermedad inflamatoria intestinal crónica, pólipos/cáncer, enfermedad diverticular, malformaciones arteriovenosas.
  • Adultos >60 años: enfermedad diverticular, angiodisplasia colónica, pólipos/cáncer, colitis isquémica, hemorragia pospolipectomía.

Teniendo presentes las causas más frecuentes, no se deben olvidar otras posibles causas de HDB:

  • Anorrectal: fístula anal, úlcera rectal solitaria, prolapso rectal, impacto fecal, proctitis actínicas, sangrado por biopsia prostática transrrectal y lesiones por cuerpos extraños.
  • Neoplásicas: leiomioma y leiomiosarcoma, tumor carcinoide, linfoma, sarcoma de Kaposi y metástasis.
  • Inflamatorias: úlceras por antiinflamatorios no esteroideos, colitis infecciosa y seudomembranosa, úlcera solitaria de ciego y endometriosis intestinal.
  • Sistémicas: vasculitis, amiloidosis, coagulopatías y discrasias sanguíneas, tratamiento con anticoagulantes, seudoxantoma elástico, síndrome de Stevens-Johnson y mastocitosis.
  • Vasculares: varices rectales, lesión de dieulafoy, colitis actínica, isquemia intestinal, aneurismas y fístulas aortoentéricas, hemangioma y enfermedad de Rendu-Osler-Weber.
  • Congénitas: duplicación intestinal.

Valoración inicial

La valoración inicial incluye la anamnesis, la exploración física y el análisis de sangre. Permitirá confirmar que se trata de una hemorragia verdadera, descartar la posibilidad de una HDA, evaluar su gravedad y orientar sobre la posible etiología.

Anamnesis

Idealmente la anamnesis debe incluir los siguientes puntos:

  • Presencia de cortejo vegetativo que sugiera gravedad de la hemorragia.
  • Características del sangrado actual. Presencia de coágulos, si es aislado o mezclado con heces, cuantía, frecuencia y duración. El espectro de presentación clínica de la HDB es muy variado, desde un leve sangrado hemorroidal hasta una hemorragia masiva por lesiones vasculares. El aspecto de la exteriorización hemorrágica dependerá de la distancia al ano del punto de sangrado, la velocidad del tránsito y la intensidad del sangrado. Lo más frecuente es la hemotoquecia o rectorrragia, pero puede presentarse en forma de melena, sobre todo si la cuantía es escasa y existe un tránsito enlentecido. De hecho, hasta en un 12% de casos con diagnóstico inicial de HDB, su origen es alto, especialmente en las hemorragias masivas. Cualquiera que sea la forma de manifestación, los coágulos y la mejor tolerancia hemodinámica orientan hacia un origen bajo de la hemorragia.
  • Síntomas acompañantes que puedan orientar hacia el origen del sangrado. El dolor abdominal sugiere una etiología isquémica o inflamatoria, mientras que los divertículos y la angiodisplasia suelen ser indoloros. La proctalgia acompaña a la hemorragia producida por fisura anal o trombosis hemorroidal externa. La diarrea sanguinolenta sugiere enfermedad inflamatoria intestinal o infección, mientras que el estreñimiento puede asociarse a un proceso neoformativo. 
  • Antecedentes que pudieran estar relacionados con la causa. Por ejemplo, radioterapia abdominopélvica, cirugía vascular (en especial de aneurisma de aorta), patología potencialmente sangrante (enfermedad inflamatoria, diverticulosis, hemorroides o fisuras anales, etc.).
  • Medicación previa o concomitante con la presentación de los síntomas. Es importante preguntar por antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.
  • Comorbilidades. Cardiopatía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia renal crónica, etc.
  • Episodios previos de hemorragia y estudios ya realizados.

Exploración física

La exploración física no difiere de la realizada en la hemorragia digestiva alta.

Se debe prestar atención al estado general, el nivel de consciencia, las constantes del paciente, la coloración e hidratación mucocutánea y los signos de perfusión periférica. No obstante, en la HDB es menos frecuente encontrar alteraciones del estado hemodinámico.

La exploración perianal y el tacto rectal en la HDB serán prioritarios ya que la principal causa de HDB es la patología anorrectal benigna. Del mismo modo, no puede faltar la exploración abdominal en busca de zonas dolorosas, signos de irritación peritoneal, masas abdominales y visceromegalias que orienten la etiología.

Análisis de sangre

Se debe solicitar un hemograma y una coagulación para evaluar la gravedad de la hemorragia, si es aguda (anemia normocítica y normocrómica) o crónica (microcítica e hipocrómica) y los posibles riesgos hemorrágicos.

Al igual que en la HDA, es necesaria una bioquímica con urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, gamma glutamil transpeptidasa y fosfatasa alcalina. En este caso el índice urea/creatinina es inferior a 100:1.

En casos graves puede ser útil la gasometría venosa con equilibrio ácido-base ya que el shock hemorrágico suele acompañarse de mayor producción de ácido láctico con acidosis metabólica. También debería considerarse la realización de pruebas cruzadas y reserva de unidades de sangre si se prevé que el paciente va a requerir una transfusión sanguínea.

En casos leves, autolimitados, sin repercusión hemodinámica y con un origen anorrectal benigno objetivado en consulta, cabría la posibilidad de prescindir del análisis de sangre.

Radiografía de tórax y electrocardiograma

Ante una hemorragia digestiva grave se solicitará una radiografía de tórax posteroranterior y lateral junto con un ECG. Al ser una patología potencialmente candidata a procedimientos endoscópicos, intervencionistas o quirúrgicos, tener todas las pruebas necesarias para una valoración preanestésica ahorrará un tiempo valioso ante cualquier eventualidad. 

Estudio etiológico

Para determinar el origen del sangrado y la naturaleza de la lesión causante existen diversas técnicas diagnósticas, si bien la utilidad de cada una y el momento idóneo de su realización vienen determinados por la gravedad del sangrado, la disponibilidad de las distintas técnicas en cada hospital y la experiencia de los diferentes servicios implicados en el estudio.

En pacientes con hemorragia no grave, autolimitada y sin repercusión hemodinámica, el estudio puede realizarse de forma ambulatoria, mientras que los pacientes con hemorragia grave deberán ser hospitalizados.

Colonoscopia

La colonoscopia es la exploración inicial y está indicada en todos los casos tras la estabilización hemodinámica. El momento óptimo no está establecido, pero se recomienda realizarla de forma precoz (<24h desde el ingreso) ya que ello permite un mayor porcentaje de diagnósticos de certeza, una mayor probabilidad de realizar tratamiento endoscópico y una menor estancia hospitalaria.

Aunque evidencia lesiones potencialmente sangrantes en la mayoría de los casos, a menudo no es posible asegurar que la lesión observada sea la causa si ésta no está sangrando activamente o presenta signos de hemorragia reciente (vaso visible o coágulo adherido) o una disrupción de la mucosa (úlcera con fibrina, neoplasia friable).

El hallazgo de sangrado activo o estigmas de reciente sangrado es poco frecuente debido a que el sangrado suele ser intermitente y a que el colon tiene una superficie amplia y compleja, en ocasiones con diversas lesiones potencialmente sangrantes, a los que se suma que la tasa de colonoscopias incompletas en exploraciones precoces oscila entre el 5-15%.

Para obtener un buen rendimiento diagnóstico es imprescindible conseguir una buena limpieza del colon mediante soluciones de polietilenglicol por vía oral en un periodo de 3-4 horas. Puede ser útil la asociación de metoclopramida por vía intravenosa como procinético. En el caso de que la colonoscopia inicial no sea diagnóstica por una preparación inadecuada, debe repetirse.

La tasa de complicaciones oscila entre 0,3-1,3%, siendo las más frecuentes la perforación intestinal, la insuficiencia cardíaca y el agravamiento de la hemorragia.

Estudios isotópicos

Tienen utilidad en los casos en los que la colonoscopia no es posible o no ha evidenciado una lesión que justifique el sangrado.

La gammagrafía con hematíes marcados con tecnecio (99 mTC) requiere la existencia de hemorragia activa (débito de sangrado de al menos 0,5 ml/min). La larga vida media intravascular del marcador permite repetir la exploración a lo largo de 24 horas y localizar sangrados venosos y sangrados intermitentes. Por tanto, es útil en la hemorragia digestiva visible no masiva, a bajo débito, de origen indeterminado, pero tiene escasa utilidad en la hemorragia oculta de origen indeterminado.

Permite orientar la localización del origen del sangrado según el movimiento del radiotrazador, pero presenta un 22% de falsas localizaciones y además no permite caracterizar la etiología. El uso de la imagen híbrida (SPECT-TC) permite mejorar la localización.

La visualización de un sangrado precoz en el estudio gammagráfico ha sido utilizada como indicador para la realización de una arteriografía mesentérica. El uso de la gammagrafía con hematíes marcados está en descenso y está siendo sustituida por la TC-angiografía, exploración mucho más accesible en la mayoría de los hospitales.

La gammagrafía con pertecnectato de tecnecio es la técnica de elección para el diagnóstico del divertículo de Meckel. Para aumentar su rentabilidad diagnóstica los pacientes suelen tratarse con antagonistas de los receptores H2 de la histamina o con inhibidores de la bomba de protones con objetivo de aumentar la captación del pertecnectato por la mucosa ectópica. La sensibilidad del procedimiento es del 85-90% en niños y del 60% en adultos, probablemente en relación con una menor presencia de mucosa gástrica ectópica en el divertículo en adultos. Los escasos falsos positivos son debidos, en general, a la captación uterina o a tumores del intestino delgado así como a la presencia de un quiste ovárico infectado.

Endoscopia digestiva alta

La endoscopia digestiva alta o esófago-gastro-duodenoscopia está indicada en los casos de hemorragia digestiva masiva, tras la estabilización hemodinámica del paciente, para descartar un origen alto del sangrado ya que un 10-20% de las rectorragias con inestabilidad hemodinámica son realmente una hemorragia digestiva alta. También deberá realizarse en aquellos casos de hemorragia grave en los que el estudio inicial con colonoscopia no logra identificar una posible lesión responsable del episodio de sangrado. 

Angiografía con TC multidetector

Es una alternativa atractiva para el diagnóstico de la HDB aguda porque está disponible en la mayoría de hospitales y porque se puede realizar rápidamente sin preparación y sin retrasos desde el inicio del episodio de hemorragia, siendo de elección ante hemorragias masivas. Evita, por tanto, los inconvenientes y la menor disponibilidad de la angiografía percutánea diagnóstica y de la gammagrafía con hematíes marcados. 

Es importante intentar realizar la exploración en el momento en que existe sospecha de hemorragia activa, ya que aumenta notablemente la sensibilidad en la localización del sangrado

Permite visualizar la totalidad del tracto digestivo, detectar lesiones del mismo e identificar su vascularización o posibles anomalías vasculares. Por tanto, puede demostrar la hemorragia activa, al identificar la extravasación intraluminal de contraste, lesiones potencialmente sangrantes como el cáncer de colon, tumores de intestino delgado o enfermedad inflamatoria intestinal, y también lesiones vasculares como la angiodisplasia. 

En estudios experimentales se ha demostrado que la TC multidetector puede detectar sangrados a débitos tan bajos como 0,3-0,5 ml/min, similares a los requeridos por la gammagrafía. 

La eficacia diagnóstica de esta exploración en la HDB aguda es buena, objetivando extravasación de contraste entre el 19,5-81% y la localización de la lesión causante de la HDB entre el 50-100%, según las series publicadas. 

Arteriografía mesentérica

La arteriografía mesentérica selectiva puede demostrar extravasación de contraste cuando exista hemorragia activa con un débito superior a 0,5 ml/min. 

En la actualidad, su papel diagnóstico ha sido sustituido por la angiografía-TC, que además permite una selección de pacientes candidatos a una arteriografía. El papel de esta última ha quedado reservado para pacientes en los que se prevé una intervención terapéutica con fines hemostáticos. 

La positividad global de la arteriografía en la HDB oscila entre el 27-77% (media 47%), pero aumenta hasta un 63-90% en pacientes con hemorragia activa que cursa con compromiso hemodinámico o con elevados requerimientos transfusionales.

El único signo directo de sangrado es la extravasación endoluminal del contraste, pero aunque no exista hemorragia activa, también puede identificar lesiones potencialmente sangrantes al apreciar signos indirectos como la visualización de un ovillo vascular y una vena de drenaje precoz y persistente en fases tardías en la angiodisplasia, así como pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas, hiperplasia vascular, neovascularización en los tumores y relleno de contraste extraluminal en los divertículos. 

Su principal inconveniente son las complicaciones que se presentan hasta en el 11% de los casos. La mayoría de ellas están relacionadas con la punción arterial y la insuficiencia renal por la administración de contraste. 

Estudios no urgentes

En los pacientes ya estabilizados, en los que se haya producido el cese espontáneo de la hemorragia digestiva, y la colonoscopia haya sido negativa, las siguientes exploraciones se centrarán en el intestino delgado. Para ello se dispone de varias técnicas:

Cápsula endoscópica

La CE permite la exploración de la totalidad del intestino delgado en la mayoría de los pacientes. Está indicada en el estudio de la hemorragia digestiva visible de origen indeterminado o incierto, en ausencia de inestabilidad hemodinámica. 

Puede realizarse sin preparación, pero es recomendable la administración de una solución purgante, habitualmente 2 litros de polietilenglicol. 

En pacientes con HDB y negatividad de la endoscopia digestiva alta y baja, la CE ha demostrado tener una eficiencia diagnóstica (42-91%), obteniendo las mejores sensibilidades su realización es próxima al episodio agudo que origina el ingreso hospitalario (< 48 h). 

Sus principales inconvenientes vienen derivados de las limitaciones propias de la técnica, como son la incapacidad para localizar exactamente la lesión, la imposibilidad de conseguir un diagnóstico definitivo al no poder obtener biopsias y la inviabilidad de realizar procedimientos terapéuticos. 

Está contraindicada en pacientes con sospecha o presencia de estenosis intestinal, aunque en estos casos la administración de la cápsula Patency puede ser de utilidad para descartar estenosis significativa, ya que si ésta no se elimina intacta en las primeras 72 horas, la CE estará definitivamente contraindicada. 

Enteroscopia

La enteroscopia por pulsión fue, durante años, el único procedimiento diagnóstico ampliamente utilizado para la evaluación directa de la mucosa intestinal. Este procedimiento, cuya rentabilidad inferior al 50%, permite explorar sólo hasta el yeyuno proximal.

En la actualidad se utiliza la enteroscopia asistida con balón que posibilita la exploración directa de tramos más largos de intestino delgado con la ventaja adicional de que permite la intervención terapéutica en aproximadamente la mitad de los pacientes con hallazgos positivos

Cuando se realiza sólo por vía anterógrada, permite alcanzar tramos más distales del intestino delgado, generalmente hasta el yeyuno distal, pero puede ser completa en 16-40% cuando se utiliza la técnica de doble balón. Si la exploración se realiza por vía anterógrada y retrógrada se puede conseguir una exploración completa en el 75% de los casos con la técnica de doble balón y en una proporción menor cuando la técnica es de un solo balón. 

La enteroscopia es superior a otras exploraciones, entre ellas la CE, en el diagnóstico de la hemorragia de intestino delgado, con una rentabilidad que alcanzaría el 80% y tiene una una buena correlación con los de la CE. El porcentaje de complicaciones es inferior al 4% y en general de carácter leve (dolor abdominal o traumatismos de la mucosa). Ocasionalmente puede haber perforación intestinal o pancreatitis aguda

Tratamiento

Medidas generales

El manejo inicial de la hemorragia digestiva baja grave será similar al establecido para la hemorragia digestiva alta:

  • Control de deposiciones y diuresis.
  • Reposicion de la volemia con cristaloides guiada por el estado hemodinámico del paciente y la patología asociada.
  • Valoración de la necesidad transfusional.
  • Estabilización hemodinámica. La reposición de la volemia con cristaloides debe estar guiada por el estado hemodinámico del paciente y la patología causante del cuadro, valorando la necesidad de transfusión sanguínea.
  • Reposo. Absoluto o relativo, según las características del episodio hemorrágico, de la patología asociada y del estado general del paciente.
  • Dieta. Absoluta, líquida o blanda, según la tolerancia y la gravedad de la hemorragia.
  • Suspender toda medicación que pueda empeorar la hemorragia. Si la anticoagulación es imprescindible, se administra heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea.

Las hemorragias leves, autolimitadas y sin repercusión hemodinámica podrán ser altadas con observación domiciliaria, cita en consultas y la recomendación de acudir de nuevo a Urgencias ante un sangrado importante o signos de alarma.

Endoscópico

Es la primera opción de tratamiento cuando la colonoscopia o la enteroscopia demuestran una lesión con hemorragia activa o con signos de hemorragia reciente con alto riesgo de recidiva, como vaso visible o coágulo adherido. Estos hallazgos son poco frecuentes, lo que se traduce en que solo el 10-40% de las exploraciones requieran finalmente tratamiento endoscópico.

En la actualidad se dispone de distintas técnicas de hemostasia endoscópica, que incluyen básicamente técnicas de inyección (adrenalina, esclerosantes, pegamentos), procedimientos térmicos de contacto(electrocoagulación mono o bipolar, termocoagulación) o sin contacto (láser, gas argón) y procedimientos mecánicos (hemoclips, ligadura con bandas).

Los métodos de hemostasia son los mismos que con la endoscopia digestiva alta, teniendo cada tipo de lesión un método de elección.

En la hemorragia por divertículos del colon logra prevenir la recidiva y la necesidad de tratamiento quirúrgico. El método más empleado es la inyección de solución de adrenalina alrededor y sobre el punto sangrante, que suele estar localizado en el cuello del divertículo, debiendo evitarse la inyección sobre el fondo del mismo. Además se acompaña de la colocación de clips sobre el punto sangrante y/o cerrando el orificio diverticular, que además de ser eficaz facilita la localización radiológica o quirúrgica si fuera necesaria. Los métodos térmicos o las bandas elásticas también son útiles, pero aumentan el riesgo de perforación.

Las lesiones vasculares (lesión de Dieulafoy y angiodisplasias) pueden se tratadas con cualquier modalidad, aunque se suelen utilizar técnicas de coagulación. Si son lesiones únicas y pueden ser localizadas con precisión, suelen conseguir hemostasia definitiva a largo plazo, aunque existe el riesgo de perforación.

En las lesiones post-radioterapia (frecuentemente localizadas en el recto y difusas), el tratamiento endoscópico consigue la hemostasia en la mayoría de los casos, pero el riesgo de recidiva durante es elevado.

Para la hemorragia diferida post-polipectomía pueden utilizarse técnicas combinadas de inyección de adrenalina, coagulación y clips.

En la hemorragia tras biopsia prostática transrrectal se colocan clips.

Angiográfico

La embolización mesentérica superselectiva es una alternativa terapéutica cuando la angio-TC o la arteriografía en su fase diagnóstica demuestran hemorragia activa.

En los últimos años los avances técnicos han mejorado su eficacia hemostática, que ronda el 70- 90% con un riesgo de recidiva muy bajo, y su seguridad, con un 10% de complicaciones en forma de hematoma, embolia o disección, pero prácticamente nulo para complicaciones isquémicas mayores.

Cuando no es posible una cateterización arterial suficientemente selectiva por la presencia de arteriosclerosis, vasoespasmo o tortuosidad vascular, y la hemorragia persiste y no se puede realizar una embolización, se pueden colocar coils o inyectar azul de metileno, que facilitan la localización del segmento afectado durante la cirugía. 

Quirúrgico

La laparotomía exploradora está indicada en pacientes con hemorragia persistente en la que no se ha podido conseguir la hemostasia con técnicas endoscópicas o angiográficas.

Aunque no existen criterios absolutos, la gravedad de la hemorragia determinada por la persistencia de ésta, la repercusión hemodinámica y/o elevados requerimientos de transfusión sanguínea (más de 4 concentrados de hamtíes en 24 horas) son los principales factores para su indicación. Otros factores como el riesgo quirúrgico individual por edad avanzada y la presencia de comorbilidades también contribuyen a esta decisión.

La localización preoperatoria del origen del sangrado es fundamental para poder realizar una cirugía dirigida. Si no ha sido posible, se debe intentar mediante la realización de una exploración endoscópica intraoperatoria mediante colonoscopia y/o enteroscopia. Cuando se ha identificado con seguridad el origen, la resección segmentaria con anastomosis es la opción indicada, asociada a bajo riesgo de recidiva y mortalidad. Por el contrario, cuando no es posible establecer con seguridad el origen de la hemorragia pero se estima que es en el colon es preferible la colectomía subtotal (tasa de recidiva 2% y mortalidad 20%).

Principales causas de HDB

Hemorroides

El sangrado hemorroidal es la causa más frecuente de sangrado con origen anorrectal y, en ocasiones, puede provocar un sangrado considerable. En el momento del sangrado no suele haber síntomas asociados como dolor o prurito.

La exploración con anuscopio rígido es superior a la endoscopia flexible en la detección de hemorroides. Asimismo, es recomendable realizar una retroflexión del endoscopio en la ampolla rectal para evaluar la presencia de hemorroides internas.

El sangrado suele ser limitado pero, en ocasiones, puede ser necesario el tratamiento endoscópico o quirúrgico.

Divertículos

Los divertículos del colon son raros en pacientes menores de 40 años pero afectan a más del 65% en los mayores de 85 años. Sólo el 3-15% presentan una hemorragia digestiva por esta causa, considerándose entre el 20-55% del total de las HDB.

Se piensa que la hemorragia se debe al trauma de los vasos rectos que circulan por la cúpula del divertículo. En algunos estudios se ha apreciado asociación con la ingesta de fármacos antiinflamatorios no esteroideos, edad avanzada y la localización en colon derecho.

El sangrado suele presentarse de forma repentina con clínica indicativa de pérdida hemática importante. En la mayoría de los pacientes (80-90%) cede espontáneamente, aunque puede recidivar hasta en un 25% de los casos durante la hospitalización. La tasa de recurrencia a largo plazo de la hemorragia diverticular se incrementa desde el 9%, en el primer año, hasta el 48% en los 10 siguientes. Después de dos episodios de sangrado, el riesgo de una recurrencia llega al 50%.

El diagnóstico de certeza es difícil de establecer ya que es poco frecuente identificar estigmas de reciente sangrado y a menudo éste debe realizarse por exclusión de otras lesiones potencialmente sangrantes.

Colitis isquémica

Es la forma más frecuente de isquemia intestinal (el 60-70%) y surge cuando el colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular debido a una alteración de la circulación sistémica (hipovolemia o hipotensión por deshidratación, diálisis, sepsis, ICC, etc.) o a un problema local de naturaleza anatómica o funcional.

Su presentación oscila entre las formas leves y transitorias con afección de la mucosa y la submucosa, y las formas fulminantes que conducen a un estado de necrosis gangrenosa con per- foración, peritonitis y muerte.

La edad media de presentación se sitúa en torno a los 70 años y las comorbilidades más frecuentes son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipemia y la enfermedad coronaria.

En su forma más típica, el paciente presenta un cuadro de dolor abdominal cólico, a menudo refe- rido al hemiabdomen izquierdo, de intensidad moderada, seguido de urgencia por la defecación y por la emisión de heces mezcladas con sangre de color rojo brillante u oscura en las 12-24 h siguientes a la presentación del dolor.

Si la condición clínica del paciente lo permite, es recomendable llevar a cabo una colonoscopia para visualizar el estado de la mucosa, aunque la TC puede proporcionar una información rápida que a menudo es suficiente para orientar el diagnóstico en el área de Urgencias.

En general, se maneja de forma conservadora con reposo intestinal, fluidoterapia y antibioterapia, entre otros. El pronóstico es bueno si se consigue controlar el. proceso desencadenante. No obstante, ante la aparición de signos de alarma debería plantearse una laparotomía exploradora para evaluar la extensión real del daño mucoso y realizar una resección intestinal del tramo afecto. Suele preferirse la realización de una colostomía por el riesgo de dehiscencia de la anastomosis.

Angiodisplasias

Las angiodisplasias son ectasias vasculares gastrointestinales. Son una causa poco frecuente de HDB aguda cólica, siendo más frecuente su relación con la anemia ferropénica atribuida a pérdidas crónicas. Sin embargo, constituye la causa más frecuente de hemorragia digestiva con origen en el intestino delgado. 

Son más frecuentes en pacientes añosos ya que se piensa que son lesiones degenerativas de las vénulas submucosas. Su localización más habitual es el colon derecho, aunque se pueden encontrar en todo el tubo digestivo y con frecuencia son múltiples en el intestino delgado. El 25% se asocia a estenosis aórtica (síndrome de Heyde).

La forma de presentación de la hemorragia por angiodisplasia suele ser de rápida aparición, indolora e intermitente. La recidiva en el seguimiento puede llegar al 80% en los pacientes no tratados. 

El diagnóstico se establece mediante estudio endoscópico o angiográfico. En la endoscopia se visualizan como manchas rojizas de tamaño variable, planas o poco sobreelevadas, mostrando con frecuencia el entramado vascular. Los hallazgos angiográficos característicos consisten en la presencia de hipervascularización, vasos tortuosos y visualización precoz de una vena de retorno de gran calibre que se mantiene opacificada en fases tardías.

La hemorragia por angiodisplasia puede representar un problema terapéutico cuando se dan lesiones múltiples o difusas en las que no es posible un tratamiento endoscópico o angiográfico. El tratamiento hormonal con una asociación de estrógenos y progestágenos no ha demostrado utilidad y el tratamiento con análogos de somatostatina de acción prolongada constituye una alternativa terapéutica. También se ha ensayado el tratamiento con talidomida con éxito en algunas series de casos.

Divertículo de Meckel

La ulceración de la mucosa gástrica ectópica en un divertículo de Meckel puede causar HDB recidivante o anemia crónica en pacientes jóvenes y de mediana edad.

Para su diagnóstico se realiza una gammagrafía con pertecnectato de 99Tc. Puede considerarse que la hemorragia se debe al divertículo de Meckel cuando el punto sangrante localizado por la angiografía-TC o la arteriografía coincide con el divertículo observado en gammagrafía, o cuando ésta es la única lesión potencialmente sangrante hallada después del estudio exhaustivo de todo el tubo digestivo.

Si la hemorragia es por un divertículo de Meckel la cirugía es el tratamiento de elección de entrada.

Referencias bibliográficas

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