La obstrucción intestinal es una de las urgencias que más dificultad entraña a los nuevos residentes.

Este cuadro clínico no tiene criterios diagnósticos de certeza y los hallazgos obtenidos con la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias pueden no ser totalmente claros, por lo que realizar un correcto diagnóstico etiológico y un manejo inicial óptimo en ocasiones supone un reto para los menos experimentados.

A continuación comparto un resumen de sus puntos clave para ayudar a entenderla y mejorar la práctica clínica. Está centrado en la obstrucción mecánica, principal motivo de consulta a Urgencias, sin entrar en detalle sobre aspectos relacionados con la técnica quirúrgica.

Índice de contenidos

Clasificación

La obstrucción intestinal se puede clasificar por su intensidad, por su topografía y por su patogenia.

Por su intensidad

Obstrucción completa, de alto grado u oclusión. Supone la imposibilidad total y permanente para el tránsito intestinal, con cese de expulsión de aire y heces.

Obstrucción parcial, de bajo grado o suboclusión. Se considera cuando la detención del tránsito es incompleta o transitoria. En este caso existe paso, aunque dificultado, pudiendo presentar el paciente la expulsión de gases, pero no de heces. Suele ser el estadio previo a la obstrucción completa.

Por su topografía

La obstrucción puede afectar al intestino delgado o al intestino grueso.

El uso de los términos obstrucción alta y baja puede llevar a confusión ya que se pueden utilizar con significados diferentes:

  1. Refiriéndose a intestino delgado como obstrucción alta y al intestino grueso como obstrucción baja.
  2. Refiriéndose solo al intestino delgado como obstrucción alta si afecta al duodeno/yeyuno proximal o como obstrucción baja si afecta al yeyuno distal o íleon.

Por su patogenia

Mecánicas (íleo mecánico/obstructivo). Cuando existe una causa física.

  • Extraluminal: adherencias/bridas, hernias (externas e internas), vólvulo intestinal, abscesos intraabdominales/plastrones, globo vesical, tumores (carcinomatosis peritoneal, masas benignas, neoplasias), páncreas anular, síndrome de la arteria mesentérica superior, etc.
  • Parietal: congénitas (malrotación, duplicación, quistes, atresia, divertículo de Meckel), inflamatorias (Crohn, diverticulitis, ileítis, TBC, actinomicosis), enteritis (actínica, fármacos), tumores (neoplasias primarias, metástasis, tumores benignos), postraumáticas (hematomas, estenosis isquémicas o cicatriciales), invaginación intestinal, endometriosis, etc.
  • Intraluminal: cuerpo extraño, íleo biliar, bezoar, impactación fecal, parasitosis (anisakis), pólipos pediculados, migraciones de endoprótesis proximales, concreciones de bario, etc.

Funcionales (íleo paralítico/adinámico o seudooclusión intestinal). Originado por una parálisis de la musculatura lisa del intestino.

  • Adinámico: postquirúrgico, fármacos (opiáceos), alteraciones hidroelectrolíticas, peritonitis, colección intraabdominal, procesos abdominales inflamatorios (apendicitis, pancreatitis…), alteraciones metabólicas (uremia, coma diabético, mixedema, hipocaliemia…), traumatismos abdominales, compromiso medular, retención aguda de orina, proceso retroperitoneal (pielonefritis, litiasis ureteral, hematomas…), enfermedades torácicas (neumonía, fracturas costales, IAM), etc.
  • Espástico: intoxicación por metales pesados, porfirias, etc.
  • Vascular: embolia arterial, trombosis venosa, etc.

Complicaciones

Incarceración (obstrucción en asa cerrada). Ocurre cuando se afectan dos puntos escalonados del intestino por lo que el segmento comprometido entre ambos queda transformado en una cavidad cerrada. Tiende a volvularse y presentar isquemia por compromiso vascular.

Isquemia (estrangulación). Se produce por compromiso vascular de las asas obstruidas (10% de los casos). Presenta una elevada mortalidad en comparación con la obstrucción simple.

Perforación/absceso. Es más frecuente en la patología inflamatoria. La isquemia mural produce necrosis y salida del contenido intestinal a cavidad peritoneal.

Fisiopatología

Ante la detención del tránsito gastrointestinal se producen tres fenómenos:

  1. Acúmulo de contenido. Aunque no se ingiera nada, en 24 horas el aparato digestivo produce aproximadamente 8,5 L de fluidos digestivos (saliva, jugo gástrico, bilis, jugo pancreático y jugo intestinal).
  2. Disminución de la absorción.
  3. Creación de un tercer espacio.

Si la obstrucción no se vence condicionará la aparición de:

  • Proliferación bacteriana, que puede conllevar a la translocación bacteriana.
  • Alteraciones hidroelectrolíticas.
  • Aumento de la presión intraluminal y edema/éstasis venoso de la pared intestinal que favorecerán la trombosis e isquemia progresivas, pudiendo producirse una perforación intestinal.

Si se deja evolucionar el cuadro el desenlace final será una peritonitis y un shock séptico que comprometerán la vida del paciente.

Etiología

Las obstrucciones intestinales se clasifican en mecánicas o funcionales. Como se ha visto anteriormente existen multitud de causas, pero es importante recordar lo siguiente:

  • Ante una obstrucción de intestino delgado, si el paciente tiene antecedentes de laparotomía lo más frecuente es un síndrome adherencial (60%). En su defecto, malignidad (20%), hernias externas (10-15%) o un Crohn estenosante (5%).
  • Ante una obstrucción de intestino grueso, siempre hay que descartar una neoplasia de colon o recto (60%). No obstante, en adultos jóvenes es habitual la diverticulitis (15%) y en ancianos los vólvulos de sigma, la impactación fecal y el síndrome de Ogilvie.
  • Ante una obstrucción de ambos tramos hay que descartar en primer lugar un íleo paralítico.

Teniendo en cuenta las causas más frecuentes, es fundamental realizar una anamnesis dirigida y revisar la historia clínica en busca de antecedentes personales o familiares clave. Por ejemplo, que el paciente tenga intervenciones quirúrgicas abdominales previas puede orientar hacia un síndrome adherencial; si está en estudio por una anemia, tiene rectorragias o ha perdido peso, hacia una neoplasia de colon; si ha sufrido episodios previos de dolor en FII o tiene una colonoscopia con divertículos, hacia una diverticulitis…

Clínica

Dolor abdominal cólico. Suele ser difuso, gradual y no se acompaña de irritación peritoneal, salvo que exista isquemia o perforación intestinal.

Náuseas y vómitos. Si la obstrucción es alta los vómitos son biliosos y más frecuentes, abundantes y precoces. En las obstrucciones bajas son menos frecuentes o pueden no presentarse si la válvula ileocecal es competente; si hay incompetencia valvular son fecaloideos, más tardíos y menos abundantes que en las obstrucciones altas.

Distensión abdominal. Puede faltar si la obstrucción es muy alta.

Ausencia de expulsión de gases y heces. Si existe contenido distal al punto de obstrucción, el paciente no referirá este síntoma; en ciertas ocasiones se evacuan heces distales al lugar del obstáculo por mecanismo reflejo. En caso de obstrucción distal (colon/recto) puede existir diarrea por rebosamiento.

Exploración física

General

Implica valorar el estado general, la hidratación y coloración de piel y mucosas, la conexión al medio y las constantes vitales (temperatura, tensión, pulso, saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria).

Abdominal

Inspección. Hay que revisar siempre las regiones inguinales y umbilical, así como la existencia de cicatrices en la pared abdominal. Detectar una hernia o una eventración incarcerada ahorra mucho tiempo y evita la realización de pruebas innecesarias.

Auscultación. Teóricamente, durante las primeras fases existirán ruidos de lucha por un aumento del peristaltismo que intenta vencer el obstáculo. Posteriormente se producirán ruidos metálicos correspondientes al contenido líquido de las asas y finalmente se instaurará un silencio auscultatorio. Ahora bien, la literatura advierte que la auscultación no proporciona diagnósticos claros y las decisiones clínicas no deben basarse en sus resultados.

Percusión. Habitualmente existirá timpanismo localizado o generalizado. Una matidez en los flancos señala una acumulación de líquido intraperitoneal, con mucha frecuencia asociada a oclusiones avanzadas.

Palpación. El abdomen estará distendido y pueden existir molestias difusas, pero no dolor franco. En tal caso probablemente exista sufrimiento intestinal subyacente con irritación peritoneal. Los orificios herniarios deben palparse pues a veces las hernias incarceradas no son visibles.

Anorrectal

Tacto rectal. Es importante no olvidarlo y realizarlo después de la radiografía abdominal, ya que con él puede introducirse aire en la ampolla rectal falseando su interpretación. Permite detectar impactación fecal o masas de ano o recto medio-bajo. Una ampolla rectal vacía sugiere obstrucción, pero que tenga contenido no la descarta.

Pruebas complementarias

Análisis de sangre

Hemograma. Si el hematocrito está elevado indica hemoconcentración por pérdida de líquidos; si está bajo y/o hay anemia pérdidas sanguíneas por vía digestiva (carcinoma de colon). Una leucocitosis puede indicar isquemia intestinal o peritonitis tras perforación intestinal.

Coagulación. Fundamental solicitarla ante una patología potencialmente quirúrgica.

Bioquímica. Debe incluir glucosa, sodio (Na), potasio (K), cloro (Cl), urea, amilasa, creatinina, bilirrubina total (BT), alanina aminotransferasa (ALT) y proteína C reactiva (PCR). Puede existir insuficiencia renal aguda si hay deshidratación, hipopotasemia e hipocloremia por los vómitos o hiperamilasemia por efecto irritativo sobre el páncreas.

Gasometría venosa. Habitualmente existirá una alcalosis metabólica en las obstrucciones intestinales altas con vómitos intensos. Una acidosis metabólica sugiere sufrimiento intestinal.

Radiografía abdominal

Es suficiente con realizar una proyección en decúbito supino.

Signos radiológicos de obstrucción de intestino delgado:

  • Dilatación de asas de delgado (>3 cm). De distribución central, con las válvulas conninventes cruzando la pared de lado a lado visualizadas como líneas blancas finas que originan el clásico patrón en pila de monedas.
  • Ausencia de aire en colon. Puede existir aire en recto.

Signos radiológicos de obstrucción de intestino grueso:

  • Dilatación de intestino grueso (>5cm en general y >9cm para el ciego). De distribución periférica, con los pliegues semilunares cruzando parcialmente la pared visualizados como líneas gruesas.
  • Competencia de la válvula ileocecal. Si la válvula es incompetente puede existir dilatación de asas de delgado; si es competente el luminograma de delgado es normal, pero existe mayor riesgo de perforación.
  • Ausencia de aire distal. Puede visualizarse un punto de stop a partir del cual no existe aire. Es característica la ausencia de aire en recto.

Los niveles hidroaéreos por si mismos no indican obstrucción intestinal mecánica ya que pueden aparecer en otras situaciones (gastroenteritis, íleo paralítico…). Ahora bien, si hay dudas la presencia de niveles hidroaéreos a diferente altura en la misma asa intestinal y/o niveles mayores de 25mm hablan a favor de una obstrucción de alto grado. Para visualizarlos se requiere una proyección en bipedestación o en decúbito lateral con rayo horizontal (si el paciente no se puede movilizar).

A pesar de que la radiografía simple tiene baja sensibilidad, en algunos casos puede ser diagnóstica y evitar la realización de otras pruebas de imagen:

  • Íleo biliar. Aerobilia, litiasis ectópica radioopaca.
  • Vólvulo intestinal. Imagen en grano de café.
  • Ingesta de cuerpos extraños, bezoar, impactación fecal. Imágenes radioopacas.

En caso de sospecha de obstrucción colónica, si se desea confirmar la ausencia de gas distal (y reducir la posibilidad de una seudooclusión) es posible realizar una proyección en decúbito prono, ya que en esta el aire se redistribuye hacia el colon transverso y el recto-sigma.

Por último, la radiografía permite evaluar la evolución del paciente, especialmente en:

  • Suboclusión por síndrome adherencial manejada de forma conservadora.
  • Cuando se decide una actitud expectante.
  • Si se sospecha íleo paralítico.

Radiografía de tórax

Permite descartar neumoperitoneo o algún proceso pulmonar que pueda estar condicionando un íleo paralítico. Además, al ser una patología potencialmente quirúrgica tener todas las pruebas necesarias para una valoración preanestésica ahorrará un tiempo valioso si el paciente finalmente necesita ser intervenido.

Electrocardiograma

Al igual que la radiografía de tórax, es preferible solicitarlo desde un primer momento para una eventual valoración preanestésica. Además, las posibles alteraciones hidroelectrolíticas pueden condicionar una arritmia.

TC abdomino-pélvico con contraste IV

La TC es la técnica gold standard y la que mayor sensibilidad y especificidad presenta. No necesita la administración de contraste oral pues la dilatación y el contenido intestinal retenido facilitan la identificación del cambio de calibre.

Ante una obstrucción intestinal con esta prueba se pueden identificar los siguientes hallazgos:

  • Diámetro de intestino delgado >2,5cm o de grueso >8cm.
  • Zona de transición con cambio de calibre intestinal. Permite el diagnóstico de la obstrucción.
  • Heces en el intestino delgado (burbujas de gas mezcladas en masa de partes blandas)
  • Causa de la obstrucción
  • Gravedad de la obstrucción. Según el grado de dilatación preobstructivo y el grado de colapso y contenido residual distal a la zona de cambio de calibre.
  • Signos de sufrimiento intestinal: engrosamiento mural (>3mm intestino delgado y >5mm intestino grueso), ausencia o alteración (aumento o disminución) de la captación de contraste, signo de la diana (captación de contraste estratificada), vasos mesentéricos ingurgitados, infiltración (edema o hemorragia) del mesenterio, neumatosis intestinal, contenido hemático intraluminal, gas venoso mesentérico-portal y ascitis.

No es necesario solicitarlo de entrada ya que algunas veces la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias permiten un diagnóstico etiológico claro. Por ejemplo, una anamnesis de un paciente con antecedentes de laparotomías e ingresos por cuadros suboclusivos de repetición, una radiografía con un íleo biliar o un vólvulo de sigma, una exploración física con una hernia inguinal incarcerada…

Generalmente las indicaciones de la TC son las siguientes:

  • Cuando existen dudas diagnósticas.
  • Cuando no se ha llegado a un diagnóstico etiológico.
  • En una obstrucción del intestino grueso.
  • En la obstrucción completa de intestino delgado.
  • Cuando se sospechen complicaciones. 

Tratamiento general

Valorar la necesidad de cirugía

El tratamiento quirúrgico urgente está indicado cuando:

  • La causa de la obstrucción completa es mecánica.
  • Existen signos de sufrimiento intestinal.
  • Fracaso del tratamiento médico en un plazo de 48­-72 horas.

Suele realizarse una laparotomía media para valorar los seg­mentos intestinales no viables o perforados, realizar maniobras de vaciamiento, resecarlos y restablecer la continuidad intestinal mediante una anastomosis. El abordaje laparoscópico puede intentarse si el ciru­jano tiene experiencia, no existe una importante distensión de asas y la situación clínica permite la realización de un neumoperi­toneo.

Medidas generales iniciales

Cateterización de vía periférica.

Dieta absoluta. Es fundamental para evitar empeorar el cuadro y poner en peligro la inducción anestésica en caso de necesitar cirugía.

Fluidoterapia. Los vómitos y la creación de un tercer espacio producen deshidratación y desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido-base por lo que la perfusión debe ser prioritaria y precoz. Una opción adecuada es administrar suero fisiológico alternando con glucosado al 5% a razón de 2500-3000mL/día, recordando siempre que la fluidoterapia debe estar guiada por el ionograma (vigilando el potasio) y las condiciones individuales del paciente, entre las que destaca su situación cardiovascular.

Hay que controlar la diuresis del paciente valorando si precisa sondaje vesical.

Sonda nasogástrica. En la obstrucción de intestino delgado y colon con válvula ileocecal incompetente, o vómitos. Su objetivo es descomprimir el tubo digestivo alto y disminuir el riesgo de broncoaspiración. Además, conocer las características y cantidad del contenido aspirado da información valiosa. Es fundamental comprobar siempre su correcta colocación.

Analgesia. Mediante paracetamol, AINEs o metamizol, evitando en la medida de lo posible los opiáceos.

Tratamiento antibiótico empírico. En las obstrucciones evolucionadas con signos de sepsis se debe iniciar antibioterapia intravenosa de amplio espectro de forma empírica. Algunas de las opciones más utilizadas son:

  • Leve-moderada: amoxicilina-clavulánico 1–2 g/6–8 h. Otra opción es cefotaxima 1–2 g/6–8 h o ceftriaxona 1–2 g/12–24 h asociadas a metronidazol 250–750 mg/8–12 h. En caso de alergia se pueden cambiar las cefalosporinas de 3ª generación por gentamicina 5–7 mg/kg/día o aztreonam 1–2 g/8 h.
  • Grave: piperacilina-tazobactam 4 g /6–8 h, meropenem 0,5–1 g/6–8 h o imipenem 0,5 g/6–8 h. En caso de alergia se puede usar tigeciclina 100 mg de inicio + 50 mg/12.

Evitar fármacos que afecten a la motilidad intestinal. Hasta que no se descarte la obstrucción intestinal mecánica completa se deben evitar los fármacos que aceleren el tránsito como los procinéticos (metoclopramida, domperidona) y los laxantes. De lo contrario podrían inducir un aumento del peristaltismo no efectivo que ocasinaría un empeoramiento del dolor. Paralelamente hay que evitar, en la medida de lo posible, aquellos fármacos que puedan enlentecer el tránsito: opiáceos, anticolinérgicos, catecolaminas, antihistamínicos, quimioterápicos…

Evitar la sonda rectal intermitente y los enemas. Si no se conoce la causa de la obstrucción pueden producir una perforación intestinal. La sonda rectal solo está indicada en el síndrome de Ogilvie.

Tratar las enfermedades de base del paciente ya que pueden estar condicionando un íleo paralítico.

Profilaxis del tromboembolismo pulmonar (TEP) y la hemorragia digestiva.

Manejo de la obstrucción mecánica de intestino delgado

Síndrome adherencial

Se produce principalmente por cirugía pélvica (colorrectal, ginecológica y apendicectomías). Es necesario advertir que algunas laparotomías tienen bajo o nulo potencial para producir adherencias porque no manipulan el paquete intestinal o incluso no acceden a la cavidad abdominal.

Si la causa de la obstrucción es atribuida a adherencias, el cuadro se puede manejar inicialmente de forma conservadora con las medidas comentadas. El problema está en determinar cuándo este tratamiento no ha sido efectivo y debe indicarse la cirugía.

Para agilizar la decisión, tras la mejoría de la sintomatología y el cese de salida de contenido por la sonda nasogástrica, se debe pinzar esta durante 2 horas y administrar contraste hidrosoluble vía oral: 100 mL de Gastrografin® (ácido diatrizoico).

A las 4-6 horas se solicita una radiografía abdominal de control pudiendo darse 2 situaciones:

  • Que no haya paso de contraste al colon. Se debe valorar repetirla. Si a las 12-24h sigue sin haber contraste en colon, existe una obstrucción completa y está indicada la cirugía.
  • Que haya paso de contraste al colon. Ocurre en la suboclusión intestinal. Se pueden iniciar procinéticos y, tras 24-48 horas, tolerancia a líquidos. Ahora bien, si no hay mejoría en 48-72h o se da un empeoramiento clínico está indicada la cirugía urgente.

El Gastrografin® tiene alta sensibilidad y especificidad para predecir la resolución no quirúrgica del cuadro. No reduce la necesidad de cirugía, pero disminuye la estancia hospitalaria en las obstrucciones parciales y el tiempo hasta la cirugía en las completas. Además, se le atribuye cierto carácter terapéutico por su efecto hiperosmótico.

Maligna

La mayoría son lesiones metastásicas que obstruyen el intestino secundariamente a implantes peritoneales por carcinomatosis peritoneal y muy raramente son tumores primarios del intestino delgado.

Si el pronóstico oncológico es oscuro, se debe mantener una actitud paliativa:

  • El tratamiento médico paliativo busca el control sintomático y está basado en el uso combinado de glucocorticoides (dexametasona), antieméticos (haloperidol, metoclopramida, ondansetrón, granisetrón), analgésicos opioides potentes (morfina, fentanilo), espasmolíticos (escopolamina, buscapina) y antisecretores (octreótido).
  • Se puede realizar el mínimo gesto quirúrgico para restablecer el tránsito, habitualmente una derivación intestinal.
  • A nivel duodenal se puede plantear la colocación de una prótesis.
  • Si existen vómitos incoercibles, existe la opción de realizar una gastrostomía percutánea para una descompresión cómoda y segura a largo plazo.

Si el pronóstico es bueno, se opta por una cirugía oncológica de la lesión, intentando lograr una resección R0 de la misma.

Hernia incarcerada

Las que causan más oclusiones son las incisionales, seguidas de las inguinales, las crurales y las hernias internas postcirugía.

Si la sospecha es de hernia inguinal o ventral se puede intentar reducir manualmente si ha transcurrido poco tiempo desde su incarceración (6-8 horas) y no existen signos de sufrimiento intestinal. En caso de éxito, el paciente debería permanecer 24h en observación por el potencial riesgo de perforación.

La realidad es que la alta demanda asistencial de los servicios de Urgencias y la confianza del médico inducen a reducir todas las hernias y dar el alta a los pacientes precozmente.

Si la sospecha es de hernia crural se debe indicar la cirugía de entrada, aunque a veces la localización se descubre intraoperatoriamente.

Respecto a la técnica quirúrgica, la opción más extendida es la hernioplastia con malla por vía anterior. No obstante, esta decisión depende del tipo de hernia, de su tamaño y de la experiencia del cirujano. Algunos servicios realizan abordajes peritoneales o preperitoneales.

Otras

Enfermedad de Crohn estenosante. Las oclusiones por inflamación aguda suelen ser parciales y resolverse con tratamiento médi­co general y específico de la enfermedad, reservando la resección segmentaria con anastomosis L-L como último recurso. En la obstrucción secundaria a una estenosis fibrótica crónica se requerirá estric­turoplastia (de tipo Heineke ­Mikulicz si <5 cm, y de Finney o Michelassi si >10 cm) si el paciente tiene múltiples es­tenosis o resecciones intestinales previas, o se realizará resección segmentaria con anastomosis L-L si la estenosis es única es única y >6 cm.

Íleo biliar. Precisa una enterotomía de forma urgente y la extracción del cálculo. La reparación de la fístula bilio-digestiva y la colecistectomía es preferible realizarla en un segundo tiempo.

Cuerpos extraños. Un 10 % de los cuerpos extraños ingeridos requieren técnicas endoscópicas para su extracción, y solo el 1% cirugía (apertura y cierre simple del tramo donde se localice el cuerpo).

Invaginación intestinal. En el paciente adulto se debe realizar una resección primaria del asa intestinal invaginada. Los enemas con aire o contraste de bario se emplean para tratar las intususcepciones pediátricas.

Manejo de la obstrucción mecánica de intestino grueso

Maligna

El sigma, colon descendente y ángulo esplénico, seguidos del colon derecho, son los tramos donde más frecuentemente está localizada la neo­plasia oclusiva.

El tratamiento de elección es la cirugía, basada en los mismos principios oncológicos que si fuese programada. Cuanto antes se recupere el paciente antes iniciará el tratamiento adyuvante que le corresponda. 

De modo general:

  • Tumores de colon derecho, transverso y ángulo esplénico. Hemicolectomía derecha más o menos ampliada con anastomosis ileocólica.
  • Tumores de colon descendente o sigma. Hemicolectomía izquierda o sigmoidectomía respectivamente con anastomosis colocólica.
  • Tumores de recto. En las neoplasias de recto destinadas a amputación abdominoperineal se realizará una sigmoidostomía. En pacientes candidatos a conservación de esfínteres, si la válvula ileocecal es competente y hay dilatación de intestino grueso se suele realizar una colostomía transversa. Si la válvula ileocecal es incompetente y hay dilatación de intestino delgado se puede optar por una ileostomía.

Existen algunas situaciones particulares:

  • Tumores sincrónicos. Colectomía total con anastomosis ileorrectal. 
  • Riesgo de dehiscencia (inestabilidad hemodinámica, transfusión sanguínea perioperatoria y/o peritonitis fecaloidea). Intervención de Hartmann o ileostomía terminal con o sin fístula mucosa de colon. En algunos casos muy seleccionados la anastomosis primaria con ileostomía de protección puede ser una opción.

Si el pronóstico es sombrío, al igual que en el intestino delgado, se debe optar por una actitud paliativa con medidas similares, pudiendo valorarse la paliación quirúrgica mediante una derivación intestinal o un estoma.

Es cada vez más frecuente utilizar una prótesis endoscópica autoexpandible en neoplasias de colon izquierdo como terapia puente para una cirugía electiva o como tratamiento definitivo en pacientes con mala calidad de vida, elevado riesgo quirúrgico o con una neoplasia irresecable. La tasa de fracaso técnico es más importante en los tumores situados en el colon derecho y no se utilizan en el recto.

Vólvulo

El más frecuente es el vólvulo de sigma. En caso de no haber signos de complicación el tratamiento de elección es la descompresión endoscópica dejando una sonda rectal más allá de la zona de torsión para prevenir recidivas precoces. Tras la resolución del cuadro agudo se debe realizar una sigmoidectomía con anastomosis primaria por la alta recurrencia del cuadro.

Si existe compromiso vascular severo se debe desestimar la endoscopia y realizar tratamiento quirúrgico urgente valorando una intervención de Hartmann o la resección con anastomosis primaria con o sin estoma de protección.

Si el diagnóstico es de vólvulo de ciego, el tratamiento de entrada es la hemicolectomía derecha con anastomosis ilecólica. 

Otras

Diverticulitis. El tratamiento es médico, aunque si se trata de una estenosis cicatricial y el diagnóstico no es de certeza, se debe indicar cirugía siguiendo los principios oncológicos.

Impactación fecal. Precisa realizar una fragmentación digital con extracción manual y/o enemas (muy útil el lubricante urológico).

Síndrome de Ogilvie (pseudobstrucción intestinal)

Una sospecha de obstrucción intestinal de intestino grueso plantea el diagnóstico diferencial con el síndrome de Ogilvie, también conocido como pseudobstrucción intestinal.

Consiste en una dilatación masiva del colon en ausencia de causa obstructiva que suele darse en ancianos, encamados, institucionalizados con patología neurológica o polimedicados. También puede verse tras una cirugía o fractura de pelvis. Hasta en un 20 % la etiología es desconocida.

La clínica y la analítica son similares a la obstrucción intestinal, por lo que la clave diagnóstica la dará la radiografía abdominal: dilatación del marco cólico (de predominio en ascendente y transverso) con presencia de gas en ampolla rectal. Se realizan cada 24 horas para valorar el diámetro cecal.

Su tratamiento inicial es conservador: dieta absolutafluidoterapia, sonda rectal intermitente y sonda nasogástrica si la válvula ileocecal es incompetente o hay vómitos. Se deberán retirar los posibles fármacos desencadenantes.

Si no se resuelve en 48h o la dilatación del ciego es preocupante (>12cm) se puede dar tratamiento farmacológico con procinéticos como neostigmina (2 mg en infusión durante 5 minutos bajo monitorización cardiaca), ceruletida o alvimopan. Siempre se debe dudar de su diagnóstico si con esto no se resuelve.

El siguiente paso es la colonoscopia descompresiva. Si finalmente no responde está indicada la cirugía:

  • Cecostomía: percutánea o quirúrgica.
  • Colostomía transversa en asa: si solo hay dilatación del colon izquierdo.

Referencias bibliográficas

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Artículos:

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