El derrame o secreción mamaria se define como la aparición por el pezón o por la areola de algún tipo de sustancia, fisiológica o patológica. La mayoría de las veces se da entre los 25-50 años, pero puede aparecer a cualquier edad.

Durante la gestación y la lactancia la secreción láctea es un proceso fisiológico. Fuera de estos períodos la secreción de leche no es fisiológica y se conoce como galactorrea.

La secreción sanguinolenta tiene nombre propio: telorragia.

Por último, hay situaciones patológicas que presentan secreciones no lácteas ni sanguinolentas a las que denominamos genéricamente telorreas.

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¿Has notado secreción por el pezón y no estás embarazada?

Si es así tal vez estés angustiada, así que antes de empezar voy a intentar tranquilizarte con algunos datos epidemiológicos:

  • Es muy frecuente. Afecta entre el 0,5 y el 2% de las mujeres.
  • Es bien conocido. Ocupa aproximadamente el 5% de nuestras consultas de patología mamaria.
  • Suele ser benigno. En el 88-95% de las mujeres o lo que es lo mismo, en 1 de cada 10, tiene un origen benigno.
  • Puede que sea algo transitorio. Entre el 50 y el 80 % de las mujeres pueden tener algún tipo secreción por el pezón a lo largo de su vida fértil sin que tengan ninguna patología asociada.

¿De dónde procede este líquido?

La mama está constituida por 15 a 20 lóbulos, subdivididos en lobulillos y estos, a su vez, en acinos glandulares, estructuras multicelulares donde se encuentran las células secretoras.

Los lóbulos poseen un sistema de conductos que se van agrupando hacia la periferia de forma que cada uno se resuelve en un conducto galactóforo para desembocar en el pezón, aunque algunos de pueden desviarse y desembocar en la areola. Justo antes de desembocar presentan una dilatación llamada seno lactífero.

Anatomía de la mama.
Anatomía de la mama // Autor: Don Bliss

Cualquier trastorno, mamario o extramamario, que altere alguna de las partes de este conjunto puede producir salida de líquido por el pezón.

¿Cuáles son las causas más frecuentes?

En general, los procesos que producen secreción por el pezón se pueden dividir en 3 grandes grupos:

  • Funcionales. Representados por las hiperprolactinemias y procesos cuyo origen está en desequilibrios estrógeno-progesterona.
  • Inflamatorios. Incluyen las ectasias ductales y las galactoforitis.
  • Tumorales. Pueden ser benignos como los papilomas y los adenomas de pezón, o malignos como los carcinomas.

Existen más causas dentro de estos grupos, pero las descritas son las que habitualmente vemos en consulta. Las detallaré al final de la entrada.

¿Cómo se llega al diagnóstico?

Para buscar el origen de la secreción por el pezón los cirujanos nos basamos fundamentalmente en dos puntos: la anamnesis y la exploración física.

La anamnesis es una entrevista clínica dirigida donde te preguntamos por información relevante que nos permite orientar la causa más probable. Además de preguntarte por el motivo de consulta y sus detalles, tienen especial relevancia los siguientes puntos:

  • Edad
  • Antecedentes familiares y personales, especialmente de cáncer de mama.
  • Características del ciclo menstrual y paridad
  • Traumatismos y cirugías mamarias
  • Toma de fármacos y hormonas

Con la exploración física buscamos pistas que guíen nuestras sospechas. En primer lugar, realizamos una inspección en busca de alteraciones en la piel, el contorno y la simetría mamarias. Continuamos con una palpación mamaria, axilar y de las fosas supraclaviculares para detectar posibles masas acompañantes. Y por último, exprimimos el pezón para intentar obtener el derrame y constatar sus características.

Características de la secreción y orientación diagnóstica

Siempre dispondremos de la información que tú nos expliques acerca de la secreción mamaria, pero intentamos obtenerla en consulta porque nos permite describirla detalladamente y valorarla bajo nuestro ojo clínico.

Para nosotros son importantes las siguientes características:

  1. Lateralidad. Puede darse por una sola mama (unilateral) o por ambas simultáneamente (bilateral).
  2. Orificialidad. Puede darse por un solo orificio (uniorificial) o por más de un orificio (pluriorificial).
  3. Aparición. Puede ser espontánea o provocada.
  4. Localización. Puede darse a través del pezón o de la areola.
  5. Aspecto. Puede ser lechosa, hemática, serohemática, serosa, cremosa, pastosa, purulenta…

La probabilidad de que la secreción tenga un origen benigno o maligno es variable en función de estas características y puede resumirse del siguiente modo:

  • Las secreciones con un origen maligno suelen ser unilaterales, uniorificiales, espontáneas, sanguinolentas o transparentes y asocian masa.
  • Por el contrario, las secreciones con un origen benigno tienden a ser bilaterales, pluriorificiales, provocadas, blancas/serosas/marrón pajizo/gris/verde y no asocian masa.

¡Quiero una mamografía ya!

Las pruebas complementarias solo se solicitan cuando están indicadas. Aunque cada médico tiene su forma de proceder, por lo general seguimos las recomendaciones de las guías de práctica clínica internacionales.

Cuando la secreción mamaria es provocada o pluriorificial, lo más probable es que el origen sea funcional. En estos casos:

  • Se te realiza un seguimiento en consulta pidiéndote que evites comprimirte el pezón y documentes solo las secreciones espontáneas y los cambios en el aspecto.
  • En caso de que tengas 40 años o más y no dispongamos de una mamografía reciente, se te realiza una.
  • Si la sospecha de un origen funcional es elevada se añaden niveles de prolactina, prueba de embarazo y pruebas de función renal y tiroidea.

Cuando detectamos una masa acompañante o la secreción mamaria es persistente y reproducible en el examen, espontánea, unilateral, uniorificial y transparente o sanguinolenta se solicitan pruebas de imagen de forma sistemática:

  • Habitualmente una ecografía mamaria y axilar.
  • Si tienes 30 años o más, además de la ecografía añadimos una mamografía.

En ciertas situaciones la resonancia magnética puede desempeñar un papel complementario, ayudando a identificar una posible anormalidad y su ubicación. Nunca se solicita de entrada.

Siempre que exista una sospecha de enfermedad maligna debe realizarse una biopsia percutánea y colocación de clip para valorar su evolución o facilitar su posterior tratamiento. Actualmente se recomienda la biopsia asistida por vacío.

Tradicionalmente se han empleado otras pruebas diagnósticas como la ductoscopia, la galactografía y la citología, pero han sido relegadas o descartadas por su escasa utilidad o la aparición de alternativas mejores.

Analizando las causas más frecuentes

Procesos funcionales

En los procesos funcionales es característica la secreción mamaria bilateral y multiorificial. Están representados por las hiperprolactinemias y procesos cuyo origen se encuentra en desequilibrios estrógeno-progesterona.

La elevación de la prolactina, hormona encargada de estimular la producción láctea, cursa con galactorrea. Entre las causas más habituales de esta elevación están la toma de medicamentos, los adenomas hipofisarios, algunas alteraciones endocrinas (hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, síndrome de Cushing, acromegalia), la estimulación crónica del pezón por la ropa, el estrés y la insuficiencia renal crónica.

Los desequilibrios estrógeno-progesterona (exceso de estrógeno o déficit de progesterona) pueden condicionar una telorrea y también son producidos por muchas causas: alteraciones menstruales, medicamentos (anticonceptivos, terapia hormonal sustitutiva), obesidad, estrés, alimentación…

Procesos inflamatorios

Los procesos inflamatorios están encabezados por la ectasia ductal y las galactoforitis.

La ectasia ductal es una dilatación excesiva de los conductos galactóforos. Es propia de las mujeres mayores de 40 años, aunque puede darse a cualquier edad. Es característico el derrame espontáneo, seroso (pardusco/verdoso) o cremoso y pluriorificial. En los casos avanzados asocia retracción del pezón, induración areolar y otros signos inflamatorios localizados en la zona paraareolar que deben diferenciarse del cáncer.

La galactoforitis, aguda o crónica, es la inflamación de los conductos galactóforos proximales producida por bacterias, reacción a cuerpos extraños, traumatismos o alteraciones endocrinas. Puede cursar con secreción purulenta a través del pezón, abscesificarse y formar fístulas.

Procesos tumorales

Por una parte encontramos los procesos tumorales benignos, donde destacan los papilomas intraductales y los adenomas del pezón. Y por otra parte los procesos tumorales malignos, donde son protagonistas los carcinomas ductales.

Los papilomas intraductales son lesiones que se originan en los conductos galactóforos principales. Pueden ser únicos o múltiples. Se presentan en mujeres a cualquier edad, con una media de 45 años. El síntoma principal es la telorrea unilateral y uniorificial, que puede ser serosa, serohemática o hemorrágica.

Los adenomas del pezón son poco frecuentes y predominan entre los 40 y 50 años, aunque pueden aparecer a cualquier edad. Su evolución es benigna y lenta. Se presentan como una discreta induración subareolar, el pezón esta agrandado, enrojecido, molesto, y en la parte central puede apreciarse, en ocasiones, una zona erosiva superficial. De manera espontánea o por expresión durante la exploración puede aparecer secreción sanguinolenta a través del pezón, en algunos casos pluriorificial.

El carcinoma ductal puede producir telorrea o telorragia, pero casi siempre está acompañado de una masa. Puede ser infiltrantes o in situ, siendo el in situ la neoplasia maligna más común asociada con la secreción por el pezón en ausencia de otros hallazgos. Su prevalencia aumenta con la edad, siendo poco frecuente en menores de 30 años, y progresa a carcinoma ductal infiltrante en solo el 20-50 % de los casos.

¿Cuál es el siguiente paso que debo dar?

La secreción mamaria no es una urgencia y como he explicado anteriormente, lo más probable es que no haya ninguna patología orgánica subyacente o en caso de haberla, sea benigna.

No obstante, es necesario que sea valorada por un médico de atención primaria. Será el encargado de derivarte a un especialista en patología mamaria si lo cree conveniente, bien un cirujano general o un ginecólogo.

Píldoras para recordar

La secreción mamaria puede manifestarse como galactorrea, telorragia o telorrea.

Es muy frecuente y en 1 de cada 10 mujeres tiene un origen benigno. Puede incluso ser algo transitorio y no acompañarse de patología subyacente.

Los procesos que producen secreción mamaria pueden clasificarse en funcionales (desequilibrios hormonales), inflamatorios (ectasias ductales y galactoforitis) y tumorales (papilomas intraductales, adenomas del pezón y carcinomas ductales).

El diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración física, siendo de utilidad la ecografía, la mamografía, las pruebas de laboratorio y la resonancia magnética.

En casos de sospecha de malignidad suele ser necesaria la biopsia asistida por vacío.

Son características que pueden hacer sospechar malignidad la unilateralidad, uniorificialidad, la aparición espontánea, el aspecto sanguinolento o transparente y la asociación con masa.

La secreción mamaria no es una urgencia, pero debe ser valorada por un médico.

Referencias bibliográficas

Libros:

  1. Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria. Manual de práctica clínica en senología 2019. 4ª ed. Fundación Española de Senología y Patología Mamaria; 2019.
  2. Domínguez F, Ballester JB, de Castro G. Cirugía de la mama. Madrid: Arán; 2017. 
  3. Cortese G, Itala J, Lange D, Provenzano S. Enfermedades de la glándula mamaria. Manejo integral de la patología benigna y maligna. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2014.

Artículos:

  1. Bevers TB, Helvie M, Bonaccio E, Calhoun KE, Daly MB, Farrar WB, et al. Breast Cancer Screening and Diagnosis, Version 3. 2018. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2018;16(11):1362–89.