En la anterior entrada sobre las urgencias en cirugía general hablé sobre la obstrucción intestinal. Hoy traigo una patología algo menos compleja, pero que seguramente aparezca con mucha más frecuencia en tus guardias: la fisura anal.

A pesar de la amplia experiencia que se tiene con ella y la abundante evidencia al respecto, en la práctica clínica siempre ha existido cierta controversia en cuanto a su algoritmo terapéutico.

Hace un tiempo la AECP publicó en Cirugía Española un documento de consenso que ha servido para unificar su manejo en España. Será la principal referencia bibliográfica de esta entrada.

Índice de contenidos

Generalidades

Una fisura anal es un desgarro del revestimiento epitelial distal a la línea dentada.

Es uno de los problemas anorrectales más atendidos en consulta y afecta sobre todo a personas jóvenes, de entre 20 y 30 años, siendo un poco más común en las mujeres.

Se han asociado el estreñimiento, el hipotiroidismo, la obesidad, el embarazo y la pérdida de peso.

Fisiopatología

Aunque existen varias teorías sobre el origen de la fisura anal, ninguna de ellas se acepta como la única causa siendo la etiología probablemente multifactorial.

Durante muchos años se creyó que la causa principal era un traumatismo del epitelio del canal anal creado por el paso de las heces duras, seguido del dolor y el aumento del tono del esfínter anal interno que perpetuaban la fisura y creaban un círculo vicioso.

Esta teoría, aunque simple y fácil de entender, no es convincente porque se encuentran antecedentes de estreñimiento en menos del 25% de los pacientes con fisuras y casi el 10% tienen diarrea. Además, existen fisuras anales con normotonía e incluso hipotonía.

Los estudios recientes orientan hacia dos factores principales asociados con la fisura anal: aumento en el tono interno del esfínter (teoría de la hipertonía) y disminución en el flujo sanguíneo en el epitelios anal (teoría de la isquemia).

Estas dos teorías son en realidad complementarias y ayudan en el tratamiento de una fisura anal crónica. Disminuir el tono del EAI mejora significativamente la irrigación del área isquémica, provocando que la úlcera sane gradualmente y que los síntomas mejoren.

Clasificación

Según el tiempo de evolución la fisura anal puede clasificarse como:

  • Aguda: síntomas <6-8s.
  • Crónica: síntomas >6-8s. También se consideran aquellas que presentan signos de cronicidad.

Según la etiología la fisura anal puede ser:

  • Primaria: idiopática.
  • Secundaria: malignidad (cáncer anorrectal, leucemia), inflamación (enfermedad de Crohn), infecciones (VIH / SIDA, herpes, tuberculosis, sífilis), trauma anorrectal o afecciones dermatológicas (psoriasis). Suele presentarse en lugares diferentes a la línea media pudiendo existir múltiples.

Puede localizarse en diferentes lugares:

  • Línea media posterior: 90%.
  • Línea media anterior: 10-15%, más frecuente en la mujer.
  • Lateral: <1%, suelen ser secundarias.

Clínica

  • Proctalgia. Se suele describir como urente, desgarradora o punzante. Aumenta con la defecación y puede permanecer varios minutos e incluso horas tras ella hasta tal punto que el paciente puede temerla y evitarla.
  • Proctorragia. Restos de sangre roja en el papel higiénico, en la ropa interior, como una línea sobre las heces o en forma de goteo postdefecatorio.
  • Otros. El prurito y la secreción anal suelen estar presentes en la fase crónica de la lesión.

Diagnóstico

El diagnóstico se establece con la exploración anal, sin necesidad de pruebas complementarias. Puede ser muy dolorosa por lo que es útil la aplicación tópica de anestésicos en forma de pomadas o inyectables.

Para una buena exposición el paciente debe posicionarse en decúbito lateral izquierdo (derecho si el explorador es zurdo) con muslos flexionados hacia el pecho. Se separan entonces sus nalgas suavemente y se tracciona el margen anal pidiendo que realice un maniobra de defecación. Hay que inspeccionar la línea media posterior en primer lugar ya que es la localización más frecuente.

Según el tiempo de evolución de la lesión pueden encontrarse los siguientes hallazgos:

  • Fisura anal aguda. Se observa un desgarro superficial de bordes limpios.
  • Fisura anal crónica. Se observa un desgarro profundo con una úlcera de bordes indurados, en cuyo lecho pueden apreciarse las fibras blanquecinas del esfínter anal interno. Generalmente, se acompañan de un pliegue cutáneo indurado en el extremo distal (hemorroide centinela) y/o una papila hipertrófica en el borde proximal. En ocasiones puede presentar una cicatrización incompleta y producirse un absceso o un trayecto fistuloso subfisurario.

Al tacto rectal suele haber una hipertonía esfinteriana, pero no siempre es posible completarlo por el intenso dolor y no debe insistirse.

Si hay dudas sobre el diagnóstico o se sospecha otra causa de la proctalgia, quizá sea necesario examinar la región bajo sedación.

Siempre se debe tener presente el diagnóstico diferencial con la trombosis hemorroidal y el absceso anal.

Por último, ante una sintomatología o exploración atípicas es conveniente descartar otros procesos patológicos y realizar pruebas complementarias (colonoscopia, biopsia, etc.) antes de iniciar el tratamiento.

Algoritmos de tratamiento

Si tras la anamnesis y la exploración física se diagnostica una fisura anal aguda:

  1. Se deben iniciar medidas higiénico-dietéticas.
  2. Si no hay mejoría, especialmente si pasan más de 6-8 semanas, debe plantearse la cronificación de la lesión. Es conveniente descartar otras etiologías (VIH, neoplasia, infecciones, enfermedad de Crohn…).

Hecho el diagnóstico de fisura anal crónica:

  1. Asociar un vasodilatador tópico (diltiazem 2% o nitroglicerina 0,4%) durante 4 semanas pudiendo ampliar la duración hasta 8 semanas. Es importante comprobar en todo momento que el paciente está cumpliendo las medidas higiénico-dietéticas, aplicándose correctamente la pomada y controlando el dolor mediante la analgesia pautada.
  2. Si no hay mejoría, se puede probar con otro vasodilatador siguiendo la misma pauta.
  3. Si fracasa el tratamiento tópico y la opción está disponible, puede plantearse la aplicación de toxina botulínica, especialmente en pacientes con riesgo de incontinencia tras la cirugía.
  4. El último paso es la esfinterotomía lateral interna.

En cualquiera de los casos, si el paciente se cura deberían mantenerse las medidas higiénico-dietéticas. Si a pesar de ello se produce una recurrencia, conviene realizar una ecografía-manometría y actuar según los resultados:

  • Presión baja: vasodilatadores tópicos.
  • Presión normal con EAI no seccionado: esfinterotomía contralateral.
  • Presión normal con EAI seccionado o presión baja con fracaso del tratamiento médico: legrado de la fisura más colgajo de avance.

Tratamiento

Higiénico-dietético

Medidas generales:

  • Abstención de fumar.
  • Ejercicio físico moderado.
  • Correcto descanso.
  • Postura defecatoria correcta.

Higiene local:

  • Generales. Evitar el papel higiénico y las toallitas húmedas (es preferible secarse con toalla sin arrastrar) y lavarse usando jabón de pH neutro.
  • Baños de asiento. Se recomienda realizarlos 2 veces al día y tras cada deposición durante 10 minutos y utilizando agua templada (36-40º). Tradicionalmente se han propuesto a fin de disminuir el tono del esfínter anal y reducir el dolor. Aunque la evidencia es débil, todas las guías los incluyen porque no conllevan efectos adversos, mejoran la higiene de la zona y pueden producir alivio de los síntomas. No se ha demostrado que añadir sustancias al agua aporte algún beneficio, más bien puede producir prurito residual, por lo que su uso queda a criterio del especialista.

Evitar el estreñimiento. El objetivo es crear una masa fecal más blanda que evite la perpetuación de la fisura y reduzca la proctalgia asociada a las deposiciones. Pueden ser útiles las siguientes medidas:

  • Dieta rica en fibra. Se aconsejan 25-30 gramos de fibra al día pudiendo usarse suplementos.
  • Hidratación abundante.
  • Ablandadores del bolo fecal. Existen diferentes alternativas (ver cuadro inferior) entre las cuales el plantago ovata es la más utilizada. El paciente debe tomarlos acompañados de abundante agua.
  • Evitar laxantes. En algunos casos será necesario, pero no siempre los pacientes sufren estreñimiento. Es importante recordar que la diarrea también es factor de riesgo.
TIPOS DOSIS
Plantago ovata (psyllium) 3,5-7g (1-2 cucharadas o sobres) hasta 3 veces al día.
Salvado de trigo 12-24g (4-8 cucharadas) al día.
Goma guar en polvo 96g al día
Metilcelulosa – Inicialmente: 1’5 g cada 8 horas
– De mantenimiento: 1’5 g al día.
Policarbófilo de calcio 2-4 cápsulas (500 mg) al día.

Analgésicos. Existen infinidad de preparados comerciales tópicos: Abrasone, Antihemorroidal, Cohortan, Hadensa, Hemorrane, Hepro, Synalar, Proctolog, Ruscus Llorens… La mayoría suelen contener corticoides y anestésicos que reducirán la proctalgia, pero producirán dermatitis y atrofia cutánea si son prescritos de forma prolongada. Es mejor no usarlos o, en caso de hacerlo, durante no más de 7 días. Si el paciente tiene proctalgia es preferible la analgesia vía oral con una pauta que se ajuste a sus necesidades. Un ascensor analgésico adecuado podría ser:

  1. Paracetamol 1g o Metamizol 575mg cada 8 horas.
  2. Paracetamol 1g alterno con Metamizol 575mg cada 4 horas.
  3. Añadir dexketoprofeno 25mg cada 12 horas de rescate.

Si el dolor es extremadamente invalidante será necesario plantear una intervención de urgencia.

Médico

Vasodilatadores tópicos (esfinterotomía química). Se prescriben durante 4 semanas, pudiendo prolongar el tratamiento hasta 8 si no hay cicatrización. Los más utilizados son:

  • Diltiazem 2% (fórmula magistral). Se puede aplicar cada 8 o 12 horas y no presenta efectos secundarios.
  • Nitroglicerina 0,4% (Rectogesic®). Se aplica cada 12 horas. Puede producir cefalea importante a los 10-15 minutos por lo que muchos abandonan el tratamiento.

Es importante explicar al paciente como aplicarse la pomada o no funcionará. El dedo recubierto de la misma debe insertarse hasta el primer nudillo (aproximadamente 1 cm) dentro del ano y esparcirse en toda la circunferencia.

Toxina botulínica. Tiene tasas de curación similares a las otras terapias tópicas como tratamiento de 1ª línea y levemente mejores como 2ª línea. Por ello, se reserva para aquellos pacientes en los que las pomadas no han sido efectivas, especialmente en aquellos con potencial riesgo de incontinencia fecal si se someten a una cirugía. No existe consenso en cuanto a dosis, lugar de inyección e intervalo entre dosis. Como efecto secundario puede provocar incontinencia fecal leve reversible.

Otros. Se han comunicado otros tratamientos de limitada eficacia, por lo que no merecen mención.

Quirúrgico

Esfinterotomía lateral interna (ELI). Es la terapia más eficaz (curación del 92-100%), pero produce incontinencia postoperatoria en un 3.3-16%. Los factores de riesgo de incontinencia son el sexo femenino, la edad, la paridad, el trauma obstétrico previo y la cirugía anorrectal previa.

Anoplastia de avance. No hay diferencias significativas en los índices de curación respecto a la ELI, pero sí una menor tasa de complicaciones (incontinencia 0-3.3%, dehiscencia 5,9%). Está indicada si existen factores de riesgo de incontinencia y/o persistencia de síntomas tras terapias conservadoras o ELI.

Fisurectomía. Se prefiere reservar como terapia de 2ª línea.

Fisurotomía. Se realiza si hay un tracto subcutáneo que evita la cicatrización y promueve infecciones de repetición.

Referencias bibliográficas

Libros:

  1. Garden OJ, Forsythe JLR, Parks RW, Bradbury AW. Davidson. Principios y práctica de cirugía. Barcelona: Elsevier; 2014.
  2. Herold A, Lehur P-A, Matzel KE, O’Connell PR. Coloproctology. Berlin: Springer; 2017.
  3. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias: guía diagnóstica y protocolos de actuación. 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2015.
  4. Ortiz Hurtado H. Cirugía colorrectal. 2ª ed. Madrid: Arán Ediciones; 2012.
  5. Pérez Díaz D, Ceballos Esparragón J. Cirugía de urgencias. 1ª ed. Madrid: Arán Ediciones; 2019.
  6. Ponce García J, Castells Garangou A, Gomollón García F. Tratamiento de las enfermedades gastroentereológicas. Barcelona: Elsevier Doyma; 2011.
  7. Rodríguez M, García J. Urgencias: Cirugía general. Madrid: CTO Editorial; 2015.
  8. Sabiston DC, Townsend CM. Sabiston. Tratado de cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna,. Barcelona: Elsevier; 2018.
  9. Schwartz SI, Brunicardi FC, Andersen DK. Schwartz. Principios de cirugía. México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana; 2015.

Artículos:

  1. Arroyo A, Montes E, Calderón T, Blesa I, Elía M, Salgado G, et al. Tratamiento de la fisura anal: algoritmo de actuación. Documento de consenso de la Asociación Española de Coloproctología y la Sección de Coloproctología de la Asociación Española de Cirujanos. Cirugía Española. 2018;96(5):260–7.