Macros o plantillas para las hojas operatorias e informes de alta en cirugía general

Después de cada intervención el cirujano debe realizar una hoja operatoria donde explique de forma resumida qué le ha hecho a su paciente. Habrá cirugías donde el procedimiento habitual se vea completamente alterado por los hallazgos intraoperatorios, pero habitualmente los pasos serán siempre los mismos con pequeñas modificaciones.

Así pues, al igual que ocurría con las urgencias, las plantillas pueden resultarte de mucha utilidad. A continuación comparto las que yo utilizo habitualmente en Cirugía General. Las acompaño también de las recomendaciones al alta genéricas asociadas a tales intervenciones.

Probablemente tengas una forma de trabajar diferente por lo que inevitablemente tendrás que adaptarlas. Está claro que no todo se puede predecir en una plantilla, pero lo ideal es que sean lo suficientemente genéricas y contengan las posibles alternativas para que sean realmente una ayuda y no un obstáculo. Te ánimo a echarles un vistazo y valorar si encajan en tu práctica diaria.

Índice de contenidos

1 Coloproctología

2 Cirugía hepatobiliar

3 Cirugía de la pared abdominal

4 Cirugía esofagogástrica

5 Cirugía de mama

6 Circunstancias al alta

7 Destino al alta

Coloproctología

Apendicectomía laparoscópica

Protocolo de la intervención:
- Posición en decúbito supino. Hasson supraumbilical. Neumoperitoneo. Colocación de trócares de 5mm en hipogastrio y flanco izquierdo bajo visión directa.
- Acceso a cavidad abdominal evidenciando un apéndice X con / sin líquido libre X.
- Disección y sección del mesoapéndice incluyendo arteria apendicular utilizando disectora y electrocauterio.
- Sección entre endoligaduras de la base del apéndice y extracción de la pieza mediante endobolsa.
- Revisión de la hemostasia y extracción de los trócares bajo visión directa.
- Cierre de la aponeurosis en puerto supraumbilical con punto de Monomax 2/0. Piel con grapas. Aplicación de apósitos compresivos.

Recomendaciones al alta:
CUIDADOS DE LAS HERIDAS:
- Mantenga las heridas limpias y secas. Puede ducharse diariamente y lavarlas con agua y jabón (sin frotar), pero el baño está desaconsejado hasta su cicatrización completa.
- Aplique clorhexidina diariamente sobre las mismas. Puede dejarlas descubiertas o taparlas con apósitos si manchan la ropa o molestan al roce.
- Acuda su Centro de Salud en 10 días para valorar la retirada de las grapas.

MEDICACIÓN:
- Puede continuar con su medicación domiciliaria habitual, en caso de tomarla.
- Tome paracetamol 1g o metamizol 575mg 1 comprimido cada 8 horas. Si necesita mayor efecto analgésico puede alternar ambos cada 4-6 horas.

CUIDADOS PERSONALES:
- Evite esfuerzos físicos intensos que comprometan la región abdominal (coger peso, subir escaleras, realizar abdominales...) durante el primer mes postoperatorio.
- Realice una dieta blanda hasta recuperar progresivamente la normalidad.
- Ante cualquier complicación (fiebre, náuseas/vómitos, dolor abdominal intenso, problemas en las heridas...) acuda a Urgencias.

Esfinterotomía lateral interna

Protocolo de la intervención:
- Posición de navaja.
- Infiltración con anestésico local.
- Exploración del canal anal objetivando fisura en rafe medio posterior con signos de cronicidad.
- Incisión menor de un centímetro en el surco interesfinteriano a nivel de margen izquierdo / derecho.
- Disección del esfínter interno y esfinterotomía adaptada a la extensión de la fisura.
- Exéresis de pólipo centinela.
- Hemostasia del lecho quirúrgico y mechado con gasa y oxitetraciclina.
- Apósito compresivo.

Recomendaciones al alta:

MEDICACIÓN:
- Puede continuar con su medicación domiciliaria habitual, en caso de tomarla.
- Si presenta dolor tome paracetamol 1g o metamizol 575mg 1 comprimido cada 8 horas. Si continúa con dolor puede alternar ambos medicamentos cada 4 horas.
- Tome diariamente 1 sobre de plantago ovata acompañado de 2 vasos de agua.

MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS:
- Evite el estreñimiento mediante una dieta rica en fibra y abundante hidratación (mínimo 2l/día).
- Es importante que mantenga una buena higiene íntima.
- Evite el papel higiénico y las toallitas húmedas. Tras cada deposición es preferible lavarse con jabón y secarse utilizando un secador de pelo o una toalla (suavemente y sin arrastrar).
- Realice baños de asiento con agua tibia durante 5-10 minutos, sin añadir ninguna sustancia, 1-2 veces al día y tras cada deposición.

CUIDADOS PERSONALES:
- Ante cualquier complicación (sangrado local, dolo intenso...) acuda a Urgencias.

Drenaje de absceso anorrectal

Protocolo de la intervención:
- Posición de litotomía.
- Exploración perianal objetivando abombamiento en X con signos inflamatorios externos. Exploración del canal anal sin sin objetivar orificios fistulosos.
- Incisión sobre la zona de mayor fluctuación con salida de abundante material prurulento.
- Exploración de la cavidad y desbridamiento manual.
- Limpieza con suero fisiológico y agua oxigenada.
- Mechado con gasa y clorhexidina.
- Apósito compresivo.

Recomendaciones al alta:
CUIDADOS DE LAS HERIDAS:
- Acuda todos los días a su Centro de Salud para la realización de curas mechadas con una gasa empapada de clorhexidina.

MEDICACIÓN:
- Puede continuar con su medicación domiciliaria habitual, en caso de tomarla.
- Si presenta dolor tome paracetamol 1g o metamizol 575mg 1 comprimido cada 8 horas. Si continúa con dolor puede alternar ambos medicamentos cada 4 horas.

CUIDADOS PERSONALES:
- Ante cualquier complicación de la herida (reaparición de la inflamación o la supuración, dolor intenso...) acuda a Urgencias.

Cirugía hepatobiliar

Colecistectomía laparoscopica

Protocolo de la intervención:
- Posición francesa. Hasson supraumbilical. Neumoperitoneo. Colocación de trócares de 5mm en hipocondrio izquierdo, vacío derecho y subxifoideo bajo visión directa.
- Acceso a cavidad abdominal evidenciando un plastrón de epiplón mayor a lecho vesicular que se libera mediante maniobras romas descubriendo una vesícula de características colecistíticas.
- Movilización de infundíbulo vesicular e identificación del triángulo hepatocístico.
- Disección y sección entre clips de la arteria y conducto císticos.
- Colecistectomía anterógrada y extracción de la vesícula mediante endobolsa.
- Colocación de drenaje de Penrose en lecho quirúrgico.
- Revisión de la hemostasia y extracción de los trócares bajo visión directa.
- Cierre de la aponeurosis en puerto supraumbilical con punto de Monomax 2/0. Piel con grapas. Aplicación de apósitos compresivos.

CUIDADOS PERSONALES:
- Evite esfuerzos físicos intensos que comprometan la región abdominal (coger peso, subir escaleras, realizar abdominales...) durante el primer mes postoperatorio.
- Realice una dieta blanda exenta de grasas y fritos.
- Ante cualquier complicación (fiebre, náuseas/vómitos, dolor abdominal intenso, problemas en las heridas...) acuda a Urgencias.

Cirugía de la pared abdominal

Hernioplastia inguinal vía anterior (Lichtenstein)

Protocolo de la intervención:
- Posición en decúbito supino.
- Incisión inguinal oblicua / transversa izquierda / derecha.
- Apertura de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor.
- Identificación y disección del cordón espermático respetando las estructuras que lo recorren. / Identificación, disección y ligadura del ligamento redondo.
- Identificación de saco herniario directo / indirecto.
- Disección e introducción del saco indirecto íntegro en cavidad abdominal.
- Plicatura de la pared posterior con sutura continua de Polysorb 3/0.
- Colocación de malla reticular de polipropileno (X) en trayecto inguinal fijándola con sutura continua y puntos sueltos de Polysorb 3/0 a ligamento inguinal y pubis/pared posterior respectivamente.
- Cierre de la aponeurosis con sutura continua de Polysorb 3/0 e infiltración de la misma con anestésico local.
- Control de la hemostasia.
- Aproximación del tejido celular subcutáneo con puntos de Polysorb 3/0. Cierre de la piel con grapas. Apósito compresivo.

Recomendaciones al alta:
CUIDADOS DE LAS HERIDAS:
- Mantenga la herida limpia y seca. Puede ducharse diariamente y lavarla con agua y jabón (sin frotar), pero el baño está desaconsejado hasta su cicatrización completa.
- Aplique clorhexidina diariamente sobre la misma. Puede dejarla descubierta o taparla con apósitos si mancha la ropa o molesta al roce.
- Acuda su Centro de Salud en 10 días para valorar la retirada de las grapas.

CUIDADOS PERSONALES:
- Evite esfuerzos físicos intensos que comprometan la región inguinal (coger peso, subir escaleras, realizar abdominales...) durante el primer mes postoperatorio.
- Ante cualquier complicación (dolor intenso, problemas en la herida, hinchazón escrotal...) acuda a Urgencias.

Cirugía esofagogástrica

Funduplicatura de Nissen laparoscópica

Protocolo de la intervención:
- Posición francesa. Hasson supraumbilical. Neumoperitoneo. Colocación de trócares de 11mm en HCD y 5mm en vacío derecho y subxifoideo bajo visión directa.
- Exposición del hiato esofágico objetivando XXX.
- Sección de vasos cortos y pars flácida y condensa del epiplón menor. Disección y exposición de ambos pilares diafragmáticos.
- Liberación de adherencias mediastínicas a saco herniario y reducción del contenido desplazado a cavidad abdominal, preservando la integridad pleural.
- Movilización esofágica con adecuada ventana retroesofágica.
- Cierre de los pilares diafragmáticos con X puntos sueltos de XXX.
- Confeccción de funduplicatura posterior de 360º según Nissen, sin tensión, uniendo ambos extremos de la válvula entre ellos y a esófago con X puntos sueltos de XXX. Fijación de su parte posterior al pilar derecho con X puntos sueltos de XXX.
- Comprobación del paso adecuado de sonda nasogástrica hasta estómago.
- Revisión de la hemostasia y extracción de los trócares bajo visión directa.
- Cierre de la aponeurosis en puerto supraumbilical con punto de Monomax 2/0. Piel con grapas. Aplicación de apósitos compresivos.

MEDIDAS DIETÉTICAS:
- Siga una dieta líquida clara durante la primera semana. A continuación, realice una dieta blanda agregando progresivamente alimentos más consistentes.
- Realice 5 o 6 comidas al día con porciones pequeñas o moderadas. Coma hasta sentirse saciado, no lleno. Hágalo lentamente y mastique bien la comida. Evite alimentos que producen gases.
- Beba sorbos de agua para ayudarse a tragar, evitando el uso de pajitas. No consuma bebidas heladas, calientes, carbonatadas o con gas.
- No fuerce el eructo.
- Siéntese con la espalda recta cuando coma. No se acueste ni se recline durante al menos 30 minutos después de comer.

CUIDADOS PERSONALES:
- Evite esfuerzos físicos intensos que comprometan la región abdominal (coger peso, subir escaleras, realizar abdominales...) durante el primer mes postoperatorio.
- Ante cualquier complicación (fiebre, náuseas/vómitos, dolor abdominal intenso, problemas en las heridas...) acuda a Urgencias.

Cirugía de mama

Tumorectomía

- Incisión periareolar / radial / circular X.
- Si simple: Localización de la tumoración, extirpación y remisión a estudio diferido.
- Si ampliada: Localización de tumoración, extirpación con márgenes de seguridad y remisión de la misma y de sus límites superior, inferior, lateral, medial y profundo a estudio diferido.
- Hemostasia.
- Reconstrucción glandular.
- Aproximación de la piel con puntos sueltos (Novosyn 3/0) y cierre con sutura intradérmica (Safil Quick 3/0).
- Aplicación de apósito compresivo.

Cuadrantectomía

- Incisión periareolar / radial / circular X.
- Si palpable: Localización de la tumoración, extirpación con márgenes amplios y remisión a estudio diferido.
- Si arpón: Localización de arpón, extirpación de tejido mamario marcado por el mismo con márgenes de seguridad, comprobación radiológica y remisión a estudio diferido.
- Remisión de límites superior, inferior, lateral, medial y profundo a estudio extemporáneo informándose como negativos.
- Marcaje del lecho con clips de oro.
- Incisión paralela a pliegue axilar.
- Localización de ganglio centinela en nivel I extirpándose y remitiéndose a estudio extemporáneo, con resultado negativo / de afectación tumoral macroscópica.
- Exéresis de los tres niveles de Berg (y grupo ganglionar de Rotter) respetando la vena axilar, el pedículo del dorsal y el nervio de Bell.
- Hemostasia.
- Drenaje de Jackson-Pratt axilar.
- Reconstrucción glandular. / glandular y axilar.
- Aproximación de la piel en ambas heridas con puntos sueltos (Novosyn 3/0) y cierre con sutura intradérmica (Safil Quick 3/0).
- Aplicación de apósito compresivo.

Mastectomía subcutánea (ginecomastia)

- Incisión periareolar inferior.
- Extirpación del tejido glandular mamario excepto pequeña pastilla retroareolar.
- Hemostasia.
- Reconstrucción glandular.
- Aproximación de la piel en ambas heridas con puntos sueltos (Novosyn 3/0) y cierre con sutura intradérmica (Safil Quick 3/0).
Aplicación de apósito compresivo.

Mastectomía simple vs. radical modificada

- Incisión en huso oblicua.
- Extirpación de todo el tejido glandular mamario incluyendo complejo areola-pezón y aponeurosis del músculo pectoral.
- Localización de ganglio centinela en nivel I extirpándose y remitiéndose a estudio extemporáneo, con resultado negativo / de afectación tumoral macroscópica.
- Exéresis de los tres niveles de Berg (y grupo ganglionar de Rotter) respetando la vena axilar, el pedículo del dorsal y el nervio de Bell.
- Hemostasia.
- Drenaje de Redón medial. / Drenajes de Redón medial y Jackson-Pratt axilar.
- Aproximación de la piel en ambas heridas con puntos sueltos (Novosyn 3/0) y cierre con sutura intradérmica (Safil Quick 3/0).
- Aplicación de apósito compresivo.

Exéresis de tumor/adenopatía axilar

- Incisión paralela a pliegue axilar.
- Localización de tumor / ganglio palpable que se extirpa y se remite a biopsia diferida.
- Hemostasia.
- Reconstrucción axilar.
- Aproximación de la piel en ambas heridas con puntos sueltos (Novosyn 3/0) y cierre con sutura intradérmica (Safil Quick 3/0).
- Aplicación de apósito compresivo.

Biopsia selectiva de ganglio centinela ± vaciamiento axilar

- Incisión paralela a pliegue axilar.
- Localización de ganglio centinela en nivel I extirpándose y remitiéndose a estudio extemporáneo, con resultado negativo / de afectación tumoral macroscópica.
- Exéresis de los tres niveles de Berg (y grupo ganglionar de Rotter) respetando la vena axilar, el pedículo del dorsal y el nervio de Bell.
- Hemostasia.
- Drenaje de Jackson-Pratt axilar.
- Reconstrucción axilar.
- Aproximación de la piel en ambas heridas con puntos sueltos (Novosyn 3/0) y cierre con sutura intradérmica (Safil Quick 3/0).
- Aplicación de apósito compresivo.

Fistulectomía

- Localización de trayecto fistuloso con estilete.
- Incisión lanceolada incluyendo orificio periareolar y trayecto hasta pezón.
- Exéresis en bloque del trayecto fistuloso.
- Hemostasia.
- Reconstrucción glandular.
- Aproximación de la piel en ambas heridas con puntos sueltos (Novosyn 3/0) y cierre con sutura intradérmica (Safil Quick 3/0).
- Aplicación de apósito compresivo.

Recomendaciones al alta de una cirugía mamaria

- Mantenga el apósito compresivo 48 horas. / Mantenga el apósito compresivo hasta la próxima visita.
- Utilice un sujetador ajustado sin aros
- Realice curas planas con clorhexidina de la herida quirúrgica y déjela descubierta / las heridas quirúrgicas y déjelas descubiertas.
- Las tiras adhesivas caerán solas o pueden ser retiradas a partir de la primera semana.
- Si presenta dolor tome paracetamol 1g o metamizol 575mg 1 comprimido cada 8 horas. Si necesita mayor efecto analgésico puede alternar ambos cada 4-6 horas.
- Continúe con su medicación domiciliaria habitual.
- Ante cualquier complicación acuda a Urgencias.

Circunstancias al alta

- Buen estado general, con constantes dentro de la normalidad.
- Tolerando vía oral sin náuseas ni vómitos.
- Tránsito intestinal activo y micción espontánea.
- Dolor controlado y movilización activa.
- Herida quirúrgica sin signos de complicación. / Heridas quirúrgicas sin signos de complicación.

Destino al alta

- Domicilio.
- Consultas Externas de Cirugía General (X) en 1 mes para control evolutivo. Le avisarán por teléfono o carta de la fecha y hora exactas.

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