La apendicectomía laparoscópica es una de las primeras intervenciones quirúrgicas a las que te enfrentarás como residente de Cirugía General. Con ella adquirirás los conocimientos básicos sobre laparoscopia que posteriormente podrás traladar a otros procedimientos más complejos.
Índice de contenidos
Material e instrumental quirúrgico
General
- Paño de laparoscopia
- Bolsas adhesivas (x2)
- Energía monopolar: torre, placa adhesiva y cable, conexión para laparoscopia y bisturí eléctrico.
De apertura y cierre de la pared (técnica abierta)
- Pinzas de disección con dientes (x2)
- Pinza de disección sin dientes
- Pinzas de Kocher (x2)
- Pinzas Pean curvas (x2)
- Mosquitos (x2)
- Portaagujas
- Separadores en S (x2). En su defecto pueden utilizarse 2 Farabeuf finos.
- Suturas. Monomax USP 1 (aguja anzuelo).
- Tijeras de Mayo rectas
- Grapadora de piel
Laparoscópico
- Torre de laparoscopia: monitores, fuente de luz (con cable), insuflador de CO2 (con cable) y cámara de vídeo (con funda estéril).
- Óptica de 30º. En su defecto de 0º.
- Trócares de 5 mm (x2) y trócar de 10mm (trócar de Hasson)
- Suturas: lazo hemostático (x2) y seda USP 1
- Sistema de irrigación-lavado (según el transcurso de la intervención)
- Bolsa de extracción pequeña.
- Pinzas:
- Disectora (Maryland)
- Tijeras
- Traumática y/o atraumática (según caso, experiencia y preferencias)
Preparación
Posicionamiento del paciente
El paciente se coloca en decúbito supino con las piernas cerradas.
El brazo derecho debe estar abierto para que anestesia disponga de una vía periférica.
El brazo izquierdo debe quedar pegado al paciente a lo largo del cuerpo para despejar el área de trabajo del ayudante. Un método sencillo para su colocación consiste en enrollar una sabana (o empapador) alrededor del brazo y pasarla por debajo de la espalda del paciente.
Para inmovilizarlo bastará una cincha en los muslos y un tope en el hombro izquierdo.
Preparación del campo
No es necesario retirar de forma rutinaria el vello del campo quirúrgico o si se considera imprescindible, hacerlo antes de ir a quirófano y con rasuradora eléctrica con cabezal desechable.
La vejiga debe estar vacía para despejar el campo. Se puede realizar un sondaje vesical y retirarlo tras la intervención, o simplemente pedirle al paciente una micción antes de anestesiarlo evitando así las molestias del mismo. La mayoría son pacientes jóvenes que podrán ser altados en 24 horas y no necesitan control de diuresis.
Todos los pacientes deben recibir una dosis de antibiótico de amplio espectro antes de la operación (de 0 a 60 minutos antes de la incisión cutánea) para disminuir el riesgo de infección de la herida quirúrgica y absceso intraabdominal. Habitualmente utilizo 1g de amoxicilina-clavulánico, o ciprofloxacino 400mg + metronindazol 500mg si es alérgico.
Posicionamiento del equipo quirúrgico
Para la apertura de la pared abdominal y colocación de los trócares el cirujano se pondrá a la derecha del paciente y su ayudante enfrente.
Para la intervención propiamente dicha, el cirujano se moverá a la izquierda del paciente y el ayudante permanecerá donde estaba, quedando a la derecha del cirujano para sujetar la cámara.
La torre de laparoscopia con los monitores deberán estar desde un primer momento a la derecha del paciente, enfrente de donde trabajarán cirujano y ayudante durante el tiempo laparoscópico.
La instrumentista debe estar durante toda la intervención a la derecha del paciente, a nivel de los muslos.
Técnica quirúrgica
1. Colocación de trócares y creación del neumoperitoneo
1.1 Coloca el primer trócar (10mm) a nivel supraumbilical y crea el neumoperitoneo.
No hay suficiente evidencia para apoyar el uso de una técnica de entrada con respecto a otra. Tu decisión estará influenciada por el aprendizaje que hayas recibido y el medio en el que trabajes. Yo utilizo una técnica abierta (o de Hasson).
1.2 Introduce la óptica, comprueba que el neumoperitoneo se ha creado correctamente y echa un vistazo rápido a la cavidad abdominal.
Es válido utilizar una óptica de 0º, pero te recomiendo una de 30º puesto que te facilitará la visualización del apéndice en el caso de ser retrocecal o tratarse de una apendicitis complicada.
Comprobar que el neumoperitoneo se ha creado correctamente no es una cuestión menor. A veces se insufla aire en el espacio preperitoneal, especialmente en pacientes con un gran panículo adiposo.
En este punto es útil echar un vistazo rápido de la cavidad abdominal para objetivar hallazgos relevantes antes de la colocación de los trócares de trabajo, como la existencia de adherencias que hicieran cambiar su posición.
1.3 Coloca los dos trócares de trabajo de 5mm en flanco izquierdo e hipogastrio.
Ten cuidado con los vasos epigástricos izquierdos al introducir el trócar de flanco izquierdo. Puedes transiluminar la pared con la luz de la óptica para asegurar que no los lesionas.
Del mismo modo, ten cuidado con la vejiga y las asas intestinales durante la colocación del trócar de hipogastrio puesto que el ligamento umbilical puede dificultarte su colocación. ¡Si primero has colocado el trócar de flanco izquierdo puedes ayudarte con una pinza a través de él!
2. Exposición del apéndice
2.1 Posiciona el paciente en ligero Trendelemburg y decúbito lateral izquierdo.
Esto facilitará que las asas intestinales se aparten de la fosa ilíaca derecha y despejen la visión del apéndice cecal.
2.2 Explora la cavidad abdominal y busca el apéndice cecal.
Explora la fosa ilíaca derecha y la pelvis. Si sigues las tenias del colon o buscas la válvula ileocecal encontrarás antes el apéndice.
Puedes utilizar una pinza cerrada en la mano izquierda (trócar de hipogastrio) y una disectora en la derecha (trócar de flanco izquierdo) para movilizar las asas intestinales. Si estás empezando te recomiendo hacer la búsqueda con dos pinzas cerradas para evitar lesiones intestinales con la disectora.
Es importante atender a la presencia de líquido libre o peritonitis. Si el líquido es turbio o purulento puedes introducir una sonda nasogástrica pediátrica a través del trócar de hipogastrio y obtener una muestra para Microbiología. Si lo consideras necesario, solicita un sistema de irrigación-lavado.
3. Disección y sección apendicular
3.1 Expón el mesoapéndice y disécalo hasta la base apendicular.
Una vez localizado el apéndice, sujétalo con la pinza de la mano izquierda para exponer su mesoapéndice. También puedes sujetarlo desde el propio mesoapéndice, por arriba de donde vayas a disecarlo. Mi recomendación es que utilices una pinza traumática porque si el apéndice está muy inflamado una pinza atraumática lo aplastará y perforará.
¡Es fundamental tensarlo bien! Y no te olvides de aprovechar el movimiento giratorio de las pinzas.
Con la disectora conectada a la energía monopolar, diseca y coagula el mesoapéndice hasta llegar a la base apendicular. Busca el camino más corto y avanza con pequeños mordiscos. En algún momento aparecerá la arteria apendicular que deberás coagular y seccionar con garantías.
3.2 Coloca dos lazos en la base apendicular y secciona el apéndice entre ellos.
Es importante liberar la base del apéndice adecuadamente dejándote el suficiente espacio para colocar los lazos. Puedes cerrar un poco el lazo antes de introducirlo en el abdomen para manejarlo más fácilmente.
El procedimiento es sencillo. Pasas la pinza por dentro del lazo, coges el apéndice por su punta, pasas el lazo por el apéndice, sueltas el apéndice y lo vuelves a sujetar más cercano a su base, con el lazo ya pasado.
Para cerrar el lazo, si no tienes experiencia, pide a tu ayudante que te sujete la pinza que estira del apéndice. Debes ver bien la base para colocar bien las ligaduras.
El primer lazo es el más importante porque cerrará el muñón apendicular. Sabrás que estás apretando suficiente porque se el apéndice palidecerá a su alrededor. ¡No te pases de fuerza o lo cortarás!
El segundo lazo cerrará el apéndice evitando que salga contenido intestinal a cavidad.
Deja el suficiente espacio para cortar de forma segura entre ambos lazos. Corta con las tijeras en horizontal, con la concavidad hacia arriba. Y mejor cortar cerca del lazo superior que del inferior.
Una vez cortado, quema un poco la mucosa que queda expuesta con la disectora para evitar su sangrado.
4. Extracción de la pieza
Para la extracción de la pieza utiliza una bolsa pequeña. Introdúcela por el trócar supraumbilical y coloca la pieza en su interior lo antes posible, evitando así diseminar la infección.
Para facilitar la retirada de la bolsa, antes de introducirla átale un punto de seda USP 1 en una esquina y referéncialo fuera con un mosquito para que no se pierda.
5. Revisión de la cavidad y cierre de la pared abdominal
5.1 Aspira la cavidad abdominal y realiza hemostasia del lecho quirúrgico.
Comprueba que no haya ningún sangrado del lecho quirúrgico, realiza la hemostasia pertinente y verifica que la pieza esté dentro de la bolsa.
Si tienes el aspirador abierto, elimina posibles coágulos y líquido libre residual en lecho y pelvis. Otra opción es introducir una gasa a través del trócar supraumbilical que una vez utilizada deberás dejar dentro de la bolsa de extracción.
5.2 Extrae los trócares bajo visión directa y la bolsa con la pieza.
Retira los trócares bajo visión directa. Si utilizas una óptica de 30º gírala para que enfoque hacia la pared abdominal. Primero el de flanco izquierdo (el que más habitualmente sangra), luego el de hipogastrio y finalmente el supraumbilical.
Al retirar el trócar supraumbilical estirarás del punto de seda que habías referenciado para que salga también la bolsa. Remite la pieza quirúrgica a anatomía patológica para su estudio diferido.
5.2 Cierra la aponeurosis del trócar supraumbilical y la piel de las heridas.
La apertura de la aponeurosis del trócar supraumbilical es de 10 mm y deberías cerrarla para evitar una hernia incisional. Yo utilizo una sutura de Monomax USP 1 con aguja de anzuelo. Es de reabsorción a muy largo plazo y el anzuelo me facilita el giro de muñeca evitando que se doble la aguja. Doy el punto en U porque me resulta más práctico y tengo la sensación de que el cierre es más hermético.
Si utilizas la técnica de entrada abierta como yo te recomiendo dejar el punto pasado al inicio de la intervención porque la aponeurosis se visualiza mejor y en esta etapa solo tendrás que anudarlo.
Yo cierro la piel con grapas. En los trócares de 5mm coloca 1-2 grapas y en el de 10 mm 3-4 grapas.
Coloca un apósito en cada herida, compresivo en caso de babeo hemático.
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