La apendicectomía laparoscópica es una de las primeras intervenciones quirúrgicas a las que te enfrentarás como residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Te permitirá adquirir las habilidades básicas sobre laparoscopia que posteriormente trasladarás a otros procedimientos más complejos.
En esta entrada quiero explicarte de forma pragmática los fundamentos necesarios para llevar a cabo una apendicectomía laparoscópica con seguridad y destreza. Aprenderás la técnica quirúrgica y algunas consideraciones relevantes sobre la misma, sin olvidar el material quirúrgico y los preparativos necesarios.
Existen tantas formas de realizar un procedimiento quirúrgico como cirujanos en el mundo. La técnica que aquí describo se basa en mi experiencia personal y en la sistematización de las que considero las mejores prácticas.
Índice de contenidos
Material e instrumental quirúrgico
General
- Paño de laparoscopia con bolsas adhesivas (x2)
- Energía monopolar: torre, placa adhesiva y cable, conexión para laparoscopia y bisturí eléctrico.
De apertura y cierre de la pared (técnica abierta)
- Pinzas de disección con dientes (x2)
- Pinza de disección sin dientes
- Pinzas de Kocher (x2)
- Pinzas Pean curvas (x2)
- Mosquito
- Portaagujas
- Separadores en S (x2)
- Suturas. Monomax USP 1 (aguja anzuelo) para el cierre de la incisión del trócar de Hasson.
- Tijeras de Mayo rectas
- Grapadora de piel
Laparoscópico
- Torre de laparoscopia: pantallas, fuente de luz (con cable), insuflador de CO2 (con cable) y cámara de vídeo (con funda estéril).
- Óptica de 30º. En su defecto de 0º.
- Trócares de 5 mm (x2)
- Trócar de 10mm (trócar de Hasson) y jeringa.
- Suturas: lazo hemostático (x2) para ligar la base apendicular.
- Sistema de irrigación-lavado. Abrir intraoperatoriamente solo si constatas que va a ser necesario.
- Bolsa de extracción pequeña.
- Pinzas:
- Disectora (Maryland)
- Tijeras
- Traumática y/o atraumática.
Preparación
Posicionamiento del paciente
El paciente se coloca en decúbito supino con las piernas cerradas.
El brazo derecho debe estar abierto para que anestesia disponga de una vía periférica.
El brazo izquierdo debe quedar pegado al paciente a lo largo del cuerpo para despejar el área de trabajo del ayudante. Un método sencillo para su colocación consiste en enrollar una sabana (o empapador) alrededor del brazo y pasarla por debajo de la espalda del paciente.
Para inmovilizarlo bastará una cincha en los muslos y un tope encima del hombro izquierdo.
Preparación del campo
No es necesario retirar de forma rutinaria el vello del campo quirúrgico o si se considera imprescindible, hacerlo antes de ir a quirófano y con rasuradora eléctrica con cabezal desechable.
La vejiga debe estar vacía para despejar el campo. Se puede realizar un sondaje vesical y retirarlo tras la intervención, aunque suele bastar con pedirle al paciente una micción antes de anestesiarlo evitando así las molestias del mismo. La mayoría son pacientes jóvenes que podrán ser altados en 24 horas y no necesitan control de diuresis.
Todos los pacientes deben recibir una dosis de antibiótico de amplio espectro antes de la operación (de 0 a 60 minutos antes de la incisión cutánea) para disminuir el riesgo de infección de la herida quirúrgica y absceso intraabdominal. Habitualmente utilizo 1g de amoxicilina-clavulánico, o ciprofloxacino 400mg + metronindazol 500mg si es alérgico.
Posicionamiento del equipo quirúrgico
Para la apertura de la pared abdominal y colocación de los trócares el cirujano se pondrá a la derecha del paciente y su ayudante enfrente.
Para la intervención propiamente dicha, el cirujano se moverá a la izquierda del paciente y el ayudante permanecerá donde estaba, quedando a la derecha del cirujano para sujetar la cámara.
La torre de laparoscopia (con las pantallas) deberá estar desde un primer momento a la derecha del paciente, enfrente de donde trabajarán cirujano y ayudante durante el tiempo laparoscópico. Muchos quirófanos disponen de pantallas auxiliares a los que se conecta la torre de laparoscopia, permitiendo situar esta en cualquier lugar.
La instrumentista debe estar durante toda la intervención a la derecha del paciente, a nivel de los muslos, para evitar tapar las pantallas.
Técnica quirúrgica
1. Colocación de trócares y creación del neumoperitoneo
1.1 Coloca el trócar para la óptica (10mm, trócar de Hasson) a nivel supraumbilical y crea el neumoperitoneo.
No hay suficiente evidencia para apoyar el uso de una técnica de entrada con respecto a otra. Tu decisión estará influenciada por el aprendizaje que hayas recibido y el medio en el que trabajes. Yo utilizo una técnica abierta (o de Hasson) a nivel supraumbilical (en algunas ocasiones transumbilical).
1.2 Introduce la óptica, comprueba que el neumoperitoneo se ha creado correctamente y echa un vistazo rápido a la cavidad abdominal.
Es válido utilizar una óptica de 0º, pero te recomiendo una de 30º puesto que te facilitará la visualización del apéndice en el caso de ser retrocecal o tratarse de una apendicitis complicada.
Comprobar que el neumoperitoneo se ha creado correctamente no es una cuestión menor. A veces se insufla aire en el espacio preperitoneal, especialmente en pacientes con un gran panículo adiposo.
En este punto es útil echar un vistazo rápido de la cavidad abdominal para objetivar hallazgos relevantes antes de la colocación de los trócares de trabajo, como la existencia de adherencias que hicieran cambiar su posición.
1.3 Posiciona el paciente en ligero Trendelemburg y decúbito lateral izquierdo.
Esto facilitará que las asas intestinales se aparten de la fosa ilíaca derecha y la pelvis, despejando la visión del apéndice cecal.
Te recomiendo posicionar el paciente antes de colocar los trócares porque evitará que estos queden muy lateralizados, lo que conlleva problemas como una sujeción incómoda de las pinzas o la caída de las asas sobre el trócar de flanco izquierdo.
1.4 Coloca los dos trócares de trabajo de 5mm en flanco izquierdo e hipogastrio.
Ten cuidado con los vasos epigástricos izquierdos al introducir el trócar de flanco izquierdo. Puedes transiluminar la pared con la luz de la óptica para asegurar que no los lesionas.
Del mismo modo, ten cuidado con la vejiga y las asas intestinales durante la colocación del trócar de hipogastrio puesto que el ligamento umbilical puede dificultarte su colocación. ¡Si primero has colocado el trócar de flanco izquierdo puedes ayudarte con una pinza a través de él!
2. Exposición del apéndice
2.2 Explora la cavidad abdominal y busca el apéndice cecal.
Explora la fosa ilíaca derecha y la pelvis. Si sigues las tenias del colon o buscas el íleon terminal encontrarás antes el apéndice.
Puedes utilizar una pinza cerrada en la mano izquierda (trócar de hipogastrio) y una disectora en la derecha (trócar de flanco izquierdo) para movilizar las asas intestinales. Si estás empezando te recomiendo hacer la búsqueda con dos pinzas cerradas para evitar lesiones intestinales con la disectora.
Es importante atender a la presencia de líquido libre o peritonitis. Si el líquido es turbio o purulento puedes introducir una sonda nasogástrica pediátrica a través del trócar de hipogastrio y aspirar una muestra para Microbiología. Si lo consideras necesario, abre un sistema de irrigación-lavado.
3. Disección y sección apendicular
3.1 Expón el mesoapéndice y disécalo hasta la base apendicular.
Una vez localizado el apéndice, sujétalo con la pinza de la mano izquierda para exponer su mesoapéndice. También puedes sujetarlo desde el propio mesoapéndice, por arriba de donde vayas a disecarlo. Mi recomendación es que utilices una pinza traumática porque si el apéndice está muy inflamado la atraumática lo aplastará y romperá.
¡Es fundamental tensarlo bien! Y no te olvides de aprovechar el movimiento giratorio de las pinzas.
Con la disectora conectada a la energía monopolar, diseca y coagula el mesoapéndice hasta llegar a la base apendicular. Busca el camino más corto y avanza con pequeños mordiscos. Quema, para de quemar y arrastra hacia abajo lo que has quemado. Así sucesivamente hasta llegar a la base.
En algún momento aparecerá la arteria apendicular que deberás coagular y seccionar con garantías.
3.2 Coloca dos lazos en la base apendicular y secciona el apéndice entre ellos.
Es importante liberar la base del apéndice adecuadamente dejándote el suficiente espacio para colocar los lazos. Puedes cerrar un poco el lazo antes de introducirlo en el abdomen para manejarlo más fácilmente.
El procedimiento es sencillo. Pasas la pinza por dentro del lazo, coges el apéndice por su punta, pasas el lazo por el apéndice, sueltas el apéndice y lo vuelves a sujetar más cercano a su base, con el lazo ya pasado.
Para cerrar el lazo, si no tienes experiencia, pide a tu ayudante que te sujete la pinza que estira del apéndice. Debes ver bien la base para colocar bien las ligaduras.
El primer lazo es el más importante porque cerrará el muñón apendicular. Sabrás que estás apretando suficiente porque el apéndice palidecerá a su alrededor. ¡No te pases de fuerza o lo seccionarás!
El segundo lazo cerrará el apéndice evitando que salga contenido intestinal a cavidad.
Deja el suficiente espacio para cortar de forma segura entre ambos lazos. Corta con las tijeras en horizontal, con la concavidad hacia arriba. Y mejor cortar cerca del lazo superior que del inferior.
Una vez cortado, quema un poco la mucosa que queda expuesta con la disectora para evitar su sangrado.
Si la integridad de la base es dudosa (apendicitis gangrenosa), amplia el trócar de flanco izquierdo a 12mm para seccionar la base con una endograpadora. Yo suelo utilizar una Endo GIA™ Ultra con una carga morada de 30 o 45mm.
4. Revisión de la cavidad y extracción de la pieza
4.1 Embolsa la pieza quirúrgica.
Para la extracción de la pieza utiliza una bolsa pequeña. Introdúcela por el trócar de Hasson y coloca la pieza en su interior lo antes posible, evitando así diseminar la infección.
4.2 Aspira la cavidad abdominal y realiza hemostasia del lecho quirúrgico.
Comprueba que no haya ningún sangrado del lecho quirúrgico y realiza la hemostasia pertinente.
Si tienes el aspirador abierto, elimina posibles coágulos y líquido libre residual en lecho y pelvis. Otra opción es introducir una gasa a través del trócar supraumbilical que una vez utilizada deberás dejar dentro de la bolsa de extracción.
4.3 Extrae los trócares bajo visión directa y la bolsa con la pieza.
Sujeta y cierra la bolsa con una pinza a través del trócar de hipogastrio.
Retira los trócares bajo visión directa. Si utilizas una óptica de 30º gírala para que enfoque hacia la pared abdominal.
Primero retira el de flanco izquierdo (el que más habitualmente sangra) y luego el de hipogastrio manteniendo la pinza que sujeta la bolsa. Rápidamente introduce esta pinza dentro del trócar de Hasson, deshincha el balón y saca el trócar. Con esto asomará la bolsa y te permitirá cogerla con una pinza de Kocher.
Si la maniobra de retirada de la bolsa te resulta complicada, antes de introducirla átale un punto de seda en una esquina y referéncialo fuera con un mosquito para que no se pierda. Al retirar el trócar supraumbilical bastará con estirar del punto de seda que habías referenciado para que salga también la bolsa.
Por último, remite la pieza quirúrgica a anatomía patológica para su estudio diferido.
5. Cierre
5.1 Cierra la aponeurosis del trócar supraumbilical y la piel de las heridas.
La apertura de la aponeurosis del trócar supraumbilical es de 10 mm y deberías cerrarla para evitar una hernia incisional. Yo utilizo una sutura de Monomax USP 1 con aguja de anzuelo. Es de reabsorción a muy largo plazo y el anzuelo me facilita el giro de muñeca evitando que se doble la aguja. Doy el punto en U porque me resulta más práctico y tengo la sensación de que el cierre es más hermético.
Si utilizas la técnica de entrada abierta como yo te recomiendo dejar el punto pasado al inicio de la intervención porque la aponeurosis se visualiza mejor y en esta etapa solo tendrás que anudarlo.
Yo cierro la piel con grapas. En los trócares de 5mm coloca 1-2 grapas y en el de 10 mm 3-4 grapas.
Coloca un apósito en cada herida, compresivo en caso de babeo hemático.
Deja una respuesta