La libranza de las guardias para los residentes quirúrgicos

La libranza de las guardias es un derecho que adquirieron legalmente los MIR, pero que quince años después no todos ejercen.

No hay camino tan llano —replicó Sancho—, que no tenga algún tropezón o barranco; en otras casas cuecen habas, y en la mía, a calderadas.

Don quijote de la mancha, SEGUNDA parte, capítulo XIII

Como bien decía Sancho Panza, los problemas, los disgustos o los defectos se sufren y se dan en todas partes y circunstancias. En cualquier especialidad hay servicios donde los residentes no libran las guardias, pero este hecho es harto frecuente en las especialidades quirúrgicas.

Hoy me gustaría hablar largo y tendido sobre este tema, pero sin buscar la polémica. Quiero exponer de la forma más madura y objetiva que me sea posible la realidad de una gran parte de los residentes quirúrgicos en España. Si eres uno de nosotros, posiblemente te identifiques con esta entrada y saques algunos consejos útiles para abordar tu propia situación.

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El marco legal de la libranza

Como residente, tienes derecho a librar tus guardias. No por gracia divina, sino porque así lo marca la ley.

El Real Decreto 1146/2006, más concretamente en el artículo 5.1.b) del capítulo 1, dispone lo siguiente:

Entre el final de una jornada y el comienzo de la siguiente deberá mediar, como mínimo, un periodo de descanso continuo de 12 horas.

En todo caso, después de 24 horas de trabajo ininterrumpido, bien sea de jornada ordinaria que se hubiera establecido excepcionalmente, bien sea de jornada complementaria, bien sea de tiempos conjuntos de ambas, el residente tendrá un descanso continuo de 12 horas, salvo en casos de especial interés formativo según criterio de su tutor o en casos de problemas organizativos insuperables.

Hecha la ley, hecha la trampa. Esa coletilla final daba lugar a muchas lecturas posibles y como tuvo grandes críticas, se volvió a redactar en la Disposición Final Primera del Real Decreto 183/2008:

 Entre el final de una jornada y el comienzo de la siguiente deberá mediar, como mínimo, un periodo de descanso continuo de 12 horas.

En todo caso, después de 24 horas de trabajo ininterrumpido, bien sea de jornada ordinaria que se hubiera establecido excepcionalmente, bien sea de jornada complementaria, bien sea de tiempos conjuntos de ambas, el residente tendrá un descanso continuo de 12 horas, salvo en casos de emergencia asistencial.

Una «emergencia asistencial» tiene pocas interpretaciones posibles, por lo que desde el 2008, si eres residente, queda claro que tienes legalmente derecho a librar tus guardias. Ejercerlo o no es decisión personal, pero si alguien te priva de él está cometiendo una ilegalidad.

La realidad más de quince años después

En un estudio descriptivo sobre la falta de libranza de guardias de los médicos residentes en la provincia de Valencia (España) publicado en 2020 se objetivó que el 35% de los 467 residentes encuestados no realizaban sus descansos obligatorios, ascendiendo a un 50-60% en los hospitales de tercer nivel. El factor principal era el servicio donde se realizaba la residencia y no la voluntad individual de cada uno. Datos sorprendentes, si recordamos que el Real Decreto original es del 2006.

Además, en este mismo estudio se señala un dato demoledor para los residentes quirúrgicos respecto a sus homólogos de especialidades médicas o servicios centrales: el porcentaje de no libranza asciende al 70% en las especialidades quirúrgicas, siendo los hospitales de tercer nivel y con mayor presión asistencial los que menos respetan los descansos obligatorios.

¿Por qué no se libra en las especialidades quirúrgicas?

Para entender esta situación debemos partir de la base que los MIR, lejos de su carácter esencialmente formativo, son utilizados como personal regular, realizando en muchas ocasiones las mismas funciones que un adjunto.

En este contexto, el motivo fundamental por el cual los residentes no libran las guardias es por necesidades de los servicios en los que trabajan. Estas incluyen la falta de personal, una mala organización y/o una actividad excesivamente dependiente de los residentes.

Una libranza se acaba interpretando como una falta al puesto de trabajo que tendrá que ser suplida por otros. Por ello, el siguiente motivo para no librar termina siendo la presión, el miedo a las consecuencias y la falta de voluntad de los adjuntos del servicio.

La presión porque se hace sentir culpable al residente por abandonar su puesto de trabajo y responsabilizarlo de las consecuencias estructurales de su ausencia. Miedo a las consecuencias en forma de amenazas formativas, que en las especialidades quirúrgicas se resume en «no vas a operar nada en lo que te queda de residencia». Y falta de voluntad del servicio porque pocos adjuntos están dispuestos a dar derechos a los residentes si eso va en detrimento de lo suyos propios o de renunciar a una posición acomodada. Además, muchos conciben la residencia como una penintencia por la que ellos pasaron y por ende, los que vienen detrás también deberán pasar.

El último motivo es no librar una guardia por interés docente. En las especialidades quirúrgicas es indiscutible la necesidad de pasar horas en quirófano para formarse adecuadamente, sería ingenuo pensar lo contrario. Cualquier residente quirúrgico entenderá que hay intervenciones que no todos los días se ven y que no librar alguna guardia puede ser preferible. Pero bajo ningún concepto debería ser la norma y por supuesto, dicha decisión tendría que nacer legítimamente de cada uno y no estar influenciada por los anteriores motivos, sea directa o indirectamente.

Mi experiencia con la libranza

Cuando empecé la residencia en mi servicio los MIR no librábamos. Jamás nadie nos lo prohibió explícitamente, pero nadie se aventuraba a descubrir las posibles consecuencias.

No he muerto por ello, pero tampoco creo que esas jornadas laborales interminables hayan marcado una gran diferencia respecto a mis compañeros de Cirugía General y del Aparato Digestivo que sí libraban en otros hospitales de la provincia.

Afortunadamente, en lo últimos años hemos hecho una transición progresiva que, no exenta de polémicas, sí ha conseguido que libremos.

¿Cómo son mis guardias?

Considero que nuestras guardias tienen una carga de trabajo elevada. Además de las intervenciones quirúrgicas y las numerosas interconsultas que cabe esperar en un hospital de tercer nivel por parte del servicio de Urgencias y de otros servicios hospitalarios, tenemos llamada directa desde triaje de patologías simples (fisuras, hemorroides, hernias, abscesos, etc.), por lo que descansamos poco o nada.

Somos 2 adjuntos presenciales, 1 residente mayor y 1 o 2 residentes pequeños, que pueden ser de Cirugía General o de otra especialidad quirúrgica (Cirugía Vascular, Neurocirugía, Otorrinolaringología, Cirugía Torácica, Urología, Cirugía Cardíaca u Oftalmología).

La carga de la guardia la asume el residente mayor, como es mi caso, desde las 8:00 de la mañana. Los residentes pequeños, en el caso de ser de Cirugía General, empiezan a las 8:00, y si son ectópicos, a las 15:00.

Por lo que respecta a los adjuntos, tienen una tarea de consultores y acuden cuando surgen problemas, dudas o hay que entrar a quirófano. Por este motivo, durante las mañanas cumplen con su actividad asistencial habitual, quedándose uno de ellos pendiente del busca por si hiciese falta ayuda o hubiese alguna intervención quirúrgica.

El problema y la solución

Cuando yo empecé la residencia, si librábamos perdíamos dos días de actividad normal, el día de la guardia y el de la libranza. Así pues, si hacíamos 5 o 6 guardias al mes, significaba que potencialmente podíamos perdernos hasta 10-12 días de rotatorio.

Esto nos perjudicaba a nivel formativo, ya que en las guardias solo aprendes cirugía de Urgencias, pero nunca verás una funduplicatura o una hepatectomía derecha. Sin embargo, el principal factor que impedía nuestra libranza era organizativo.

El pase de planta siempre se realiza conjuntamente con uno o más adjuntos y los residentes no tenemos consulta propia, por lo que es factible prescindir de nosotros para estas tareas. Ahora bien, tenemos la obligación inquebrantable de cubrir todas y cada una de las intervenciones quirúrgicas.

Afortunadamente, como somos nosotros mismos quienes organizamos nuestra actividad, para cubrir todos los quirófanos y poder librar perjudicando mínimamente nuestra formación quirúrgica, decidimos hacer lo siguiente:

• Una vez puestas las guardias, cada residente de nuestro servicio es libre de cambiárselas para asistir a la mayor actividad quirúrgica posible de su rotatorio.
• El día de la guardia:
  • El residente mayor, si tiene quirófano de la sección en la que esté rotando, es cubierto por otro residente mayor que tenga ese día planta o consultas hasta que termine dicho quirófano.
  • El residente pequeño, si tiene quirófano acude al mismo y empieza la guardia al terminarlo.

¿Es un buen método?

Esta forma de organización tiene sus ventajas:

• Los residentes podemos librar y todos los quirófanos quedan cubiertos.
• Asistimos a la gran mayoría de los quirófanos de la sección en la que estamos rotando (excepto aquellos pocos que coincidan con una libranza).
• Al cubrir quirófanos de secciones en la que no estamos rotando, refrescamos cirugías que no volveríamos a ver hasta que rotásemos de nuevo por ellas.

Pero también sus desventajas:

• Los residentes mayores hacemos más horas de guardia y tenemos más mañanas difíciles al encontrarnos más frecuentemente solos.
• Formación centrada en guardias y quirófano, en detrimento de la actividad clínica. A veces perdemos la continuidad asistencial en la sección donde estamos rotando, porque abandonamos las consultas o la planta para cubrir una mañana de guardia.
• No es plato de buen gusto para muchos adjuntos que prioricemos el quirófano ante la sala y la planta.

¿Libramos realmente?

Hemos conseguido no entrar a quirófano tras una guardia, a no ser que algún residente lo solicite de forma excepcional por interés docente.

Tampoco vamos a consultas externas tras una guardia, pues como dije anteriormente, no tenemos consulta propia y dormirse en una silla al lado de un adjunto que está pasando consulta tiene valor formativo 0.

Es cierto que tras la guardia y el desayuno, antes de irnos a casa, a veces solemos colaborar a realizar el pase de visita en algunas secciones con mayor volumen de pacientes ingresados. Vemos unos pocos pacientes y nos marchamos. Es un acto que requiere poco tiempo y desahoga la jornada de trabajo a los que les toca ese día pasar visita.

Bajo mi punto de vista, sí libramos las guardias.

¿Cuál sería la mejor solución?

Asumiendo que la libranza es nuestra única reivindicación, la única solución posible que evitaría tantos cambios sería empezar nuestra guardia a las 15.00.

No obstante, eso supondría que un adjunto asumiese el peso de la guardia desde las 8.00 de la mañana faltando a su actividad habitual, por lo que habría que reorganizar el servicio.

Juego de libranzas: ¿cómo empezar a librar?

Conseguir que los residentes libren en un servicio quirúrgico donde nunca se ha hecho no es un camino de rosas, pero es factible. Se puede abordar el problema de forma radical, y estoy seguro que en algunos casos no habrá otra solución posible, pero no creo que sea lo más sensato.

Como has visto en mi ejemplo, siempre hay puntos por donde se puede empezar a negociar llegando a ciertos acuerdos tácitos que permitan la libranza de los residentes. Es importante tener presente que tanto tú como tus compañeros de residencia os encontráis en un periodo de formación y os están evaluando. Si decidís librar y romper con lo establecido hasta ese momento en vuestro servicio, os convertiréis en cabezas de turco.

Estad preparados para ser etiquetados como malos residentes y faltos de interés. Además, es posible que no os dejen operar, o al menos no tanto como antes de la revolución. Con el tiempo la tensión se relajará porque no es algo personal, pero una cosa es conseguir la libranza, y otra normalizar la nueva situación.

A la hora de librar tenéis que ir todos en la misma dirección. Si sólo unos libráis y los otros no, vuestra situación se hará más pronto que tarde insostenible. La residencia no dura un mes, son 4 o 5 años. Si hay algún compañero dispuesto a hacer la pelota para sacar algún beneficio (que lo contraten, que le dejen operar más, etc.) estaréis perdidos. Pero si todos estáis unidos, no tendrán más remedio que aceptar la nueva realidad. Un castigo a todo el conjunto de residentes no durará eternamente. Formar residentes que no saben operar no hablaría muy bien de un servicio.

No caigas en discusiones estériles y debates refritos. La literatura demuestra el gran perjuicio que supone la sobrecarga laboral para la formación, la salud física y mental de los profesionales, así como para la integridad de los pacientes (peores habilidades clínicas, quirúrgicas, comunicativas y éticas). Tus palabras acaloradas no van a descubrirle nada nuevo a nadie, las cartas ya están puestas sobre la mesa desde hace muchos años.

Algunos adjuntos acaban la guardia y siguen en el hospital haciendo actividades de «baja complejidad» o «sin riesgo». No libran, se quedan «pasando planta» o en alguna consulta «sencilla» y después se van a casa. En contadas ocasiones, algunos incluso entran a quirófano porque así lo han dispuesto. Si alguna vez este hecho es utilizado como argumento en tu contra, recuerda que su carga laboral durante la guardia probablemente no sea la misma que la del residente (lo que les permite dormir) y con total seguridad, solicitarán una libranza diferida.

Hasta hace poco los MIR no habían tenido derechos porque no se habían organizado para luchar por ellos. Y bajo las palabras «contrato formativo», como ocurre en otros sectores, se esconde la explotación. Por suerte, en los últimos años esto ha ido cambiando. Los sindicatos han visto que tener a los MIR de su lado les conviene, se han hecho muchas huelgas y han surgido agrupaciones como Asociación MIR España, que sí buscan genuinamente la mejora de nuestras condiciones laborales. Tan importante es luchar por tus derechos, como ejercerlos y por supuesto, defenderlos.

Hacia una residencia quirúrgica con libranzas

Yo he visto cosas que vosotros no creeríais. Atacar naves en llamas más allá de Orión. He visto rayos-C brillar en la oscuridad cerca de la Puerta de Tannhäuser. He visto residentes trabajar más allá de las 36 horas seguidas. Todos esos momentos se perderán en el tiempo, como lágrimas en la lluvia. Es hora de morir.

replicante Roy Batty, Blade Runner (1982)

Me queda poco para ser adjunto. Este pronto dejará de ser mi problema, y algún día también el tuyo. Pero si queremos que las cosas cambien, que las generaciones futuras se beneficien de los derechos que nosotros no ejercimos, es importante que sigamos pensando como hasta ahora y no miremos hacia otro lado.

Es necesario que los servicios puedan reorganizarse para no depender de los residentes, pero también que decidan hacerlo. Y para esto, inevitablemente todos los profesionales deberán considerar la libranza como una necesidad que mejora el rendimiento laboral y la calidad de la asistencia, y no como unas vacaciones legalmente aceptadas.

Habrá cirujanos que jamás cambiarán su mentalidad, por supuesto legítima, y que solo el tiempo terminará por convertir su postura en anecdótica. Pero para facilitar esto las futuras generaciones de adjuntos debemos apoyar la libranza de nuestros residentes y no caer en el abuso de poder.

Muchos años después de una ley que permite a los MIR librar, una gran parte de los que trabajan en especialidades quirúrgicas siguen sin hacerlo. Vagan entre un sistema sanitario con falta de recursos humanos y un sistema de formación obsoleto que termina obligándolos a decidir entre formarse o ejercer sus derechos. Por ello debe sonar alto y claro, que un residente puede cumplir con sus obligaciones, sin olvidar sus derechos.