En esta entrada comparto las plantillas que utilizo para elaborar las hojas operatorias de las intervenciones quirúrgicas que más frecuentemente realizo en mi trabajo como cirujano general. Las acompaño de las recomendaciones al alta para que te faciliten la elaboración de los informes si la evolución postoperatoria de los pacientes es favorable.
Después de cada intervención el cirujano debe realizar una hoja operatoria donde explique de forma resumida qué ha hecho. Habrá cirugías donde el procedimiento habitual se vea completamente alterado por los hallazgos intraoperatorios, pero habitualmente los pasos serán siempre los mismos con pequeñas modificaciones.
En estos casos, las plantillas pueden resultarte de mucha utilidad porque además de ahorrar tiempo y esfuerzo, ayudan a estandarizar la documentación y el registro de la intervención quirúrgica y garantizan que toda la información relevante sea incluida. Esto facilita su revisión y comparación posterior y contribuye a la seguridad del paciente.
Probablemente tengas una forma de trabajar diferente a la mía por lo que inevitablemente tendrás que adaptarlas. Recuerda que no todo se puede predecir en una plantilla, pero intenta que sean lo suficientemente genéricas y contengan las alternativas más frecuentes para que al utilizarlas sean realmente una ayuda y no un obstáculo.
Te ánimo a probarlas y valorar si encajan en tu práctica diaria. No olvides echar un ojo también a mis plantillas para los informes de las urgencias más frecuentes en Cirugía General.
Índice de contenidos
Campos comunes en cualquier informe de alta
Circunstancias al alta
- Buen estado general, con constantes dentro de la normalidad. - Tolerando vía oral sin náuseas ni vómitos. - Tránsito intestinal activo y micción espontánea. - Dolor controlado y movilización activa. - Herida quirúrgica sin signos de complicación. / Heridas quirúrgicas sin signos de complicación.
Destino al alta
- Domicilio. - Consultas Externas de Cirugía General (X) en 1 mes para control evolutivo. Le avisarán por teléfono o carta de la fecha y hora exactas.
Plantillas para coloproctología
Apendicectomía laparoscópica
Protocolo de la intervención: - Posición en decúbito supino con brazo izquierdo pegado, brazo derecho abierto y piernas cerradas. - Colocación de trócar de Hasson supraumbilical. Creación del neumoperitoneo. Colocación de trócares de 5mm en hipogastrio y flanco izquierdo bajo visión directa. - Acceso a cavidad abdominal objetivando un apéndice flemonoso/gangrenoso con/sin líquido libre X. - Disección y sección del mesoapéndice incluyendo arteria apendicular con pinza disectora y electrocauterización. - Sección del apéndice entre endoligaduras a nivel de su base y extracción mediante endobolsa. - Revisión de la hemostasia y extracción de los trócares bajo visión directa. - Cierre de la aponeurosis de incisión supraumbilical con punto colchonero horizontal de Monomax 1. Piel con grapas. Aplicación de apósitos compresivos. Recomendaciones al alta: CUIDADOS DE LAS HERIDAS: - Mantenga las heridas limpias y secas. Puede ducharse diariamente y lavarlas con agua y jabón (sin frotar), pero el baño está desaconsejado hasta su cicatrización completa. - Aplique clorhexidina (Cristalmina) diariamente sobre las mismas. Puede dejarlas descubiertas o taparlas con apósitos si manchan la ropa o molestan al roce. - Solicite cita con enfermería de su Centro de Salud en 10 días para valorar la retirada de las grapas. MEDICACIÓN: - Puede continuar con su medicación domiciliaria habitual. - Para el dolor tome paracetamol 650mg 1 comprimido cada 8h (desayuno-comida-cena). Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil) 1 comprimido cada 8h (almuerzo-merienda). CUIDADOS PERSONALES: - Evite esfuerzos físicos que comprometan la región abdominal (coger peso o subir escaleras, por ejemplo) durante el 1º mes postoperatorio. - Realice una dieta blanda hasta recuperar progresivamente la normalidad. ANTE CUALQUIER COMPLICACIÓN: - Acuda a Urgencias.
Hemicolectomía derecha laparoscópica
Protocolo de la intervención: - Posición en decúbito supino con brazo izquierdo pegado, brazo derecho abierto y piernas cerradas. - Colocación de trócar de Hasson supraumbilical. Creación del neumoperitoneo. Colocación de trócares de 5mm en hipogastrio, flanco izquierdo e hipocondrio derecho bajo visión directa. - Acceso a cavidad abdominal objetivando tumoración y tatuaje a nivel de ciego/colon ascendente/ángulo hepático. Sin evidencia de metástasis hepáticas ni carcinomatosis peritoneal. - Identificación y sección de los vasos ileocólicos en su origen mediante energía bipolar (LigaSure Maryland). - Disección del mesocolon sobre el retroperitoneo por un plano avascular, visualizando y respetando el duodeno, hasta alcanzar la fascia de Toldt en el ángulo hepático del colon. - Sección de mesocolon (incluyendo vasos cólicos derechos) y epiplón mayor hasta área de futura sección del colon. - Apertura de la transcavidad de los epiplones, liberación del ángulo hepático y sección de la fascia de Toldt derecha de craneal a caudal para movilizar el colon. - Sección del mesenterio hasta área de futura sección del íleon terminal. - Incisión transversa en hipocondrio derecho y exteriorización de la pieza. - Confección de anastomosis extracorpórea aniso-peristáltica latero-lateral mecánica con grapadora lineal (GIA Tri-Staple, 60mm, color amarillo, x3). Liberación de tensión en línea de grapas con 2 puntos de Polysorb 3/0. - Revisión de hemostasia. Contaje correcto de gasas, compresas y material quirúrgico. - Cierre de incisión de asistencia en dos planos: sutura continua de Polysorb 2/0 para peritoneo y sutura continua de Monomax 1 para aponeurosis. Cierre de la aponeurosis de incisión supraumbilical con punto colchonero horizontal de Monomax 1. Piel con grapas. Aplicación de apósitos compresivos. Recomendaciones al alta: CUIDADOS DE LAS HERIDAS: - Mantenga las heridas limpias y secas. Puede ducharse diariamente y lavarlas con agua y jabón (sin frotar), pero el baño está desaconsejado hasta su cicatrización completa. - Aplique clorhexidina (Cristalmina) diariamente sobre las mismas. Puede dejarlas descubiertas o taparlas con apósitos si manchan la ropa o molestan al roce. - Solicite cita con enfermería de su Centro de Salud en 10 días para valorar la retirada de las grapas. MEDICACIÓN: - Puede continuar con su medicación domiciliaria habitual. - Enoxaparina 40mg 1 pinchazo cada día durante 30 días. - Para el dolor: paracetamol 650mg 1 comprimido cada 8h (desayuno-comida-cena). Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil) 1 comprimido cada 8h (almuerzo-merienda). CUIDADOS PERSONALES: - Evite esfuerzos físicos que comprometan la región abdominal (coger peso o subir escaleras, por ejemplo) durante el 1º mes postoperatorio. - Realice una dieta blanda hasta recuperar progresivamente la normalidad. ANTE CUALQUIER COMPLICACIÓN: - Acuda a Urgencias.
Esfinterotomía lateral interna
Protocolo de la intervención: - Posición de navaja. - Infiltración con anestésico local. - Exploración del canal anal objetivando fisura en rafe medio posterior con signos de cronicidad. - Incisión menor de un centímetro en el surco interesfinteriano a nivel de margen izquierdo / derecho. - Disección del esfínter interno y esfinterotomía adaptada a la extensión de la fisura. - Exéresis de pólipo centinela. - Hemostasia del lecho quirúrgico y mechado con gasa y oxitetraciclina. - Apósito compresivo. Recomendaciones al alta: EVITE EL ESTREÑIMIENTO: - Dieta rica en fibra e hidratación abundante (>2 litros/día). - Plantago ovata (Plantaben): 2-3 sobres con 2 vasos de agua diariamente. PARA EL DOLOR: - Paracetamol 650mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno-comida-cena). - Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil) o dexketoprofeno 25mg (Enantyum): 1 comprimido cada 8h (almuerzo-merienda). MEDIDAS HIGIÉNICAS: - Mantenga una buena higiene íntima. - Tras cada deposición lávese con agua y jabón y seque la zona suavemente sin arrastrar. - Evite el papel higiénico y las toallitas húmedas. - Realice baños de asiento con agua tibia durante 5-10 minutos, sin añadir ninguna sustancia, hasta 2 veces al día y tras cada deposición. CUIDADOS PERSONALES: - Ante cualquier complicación acuda a Urgencias.
Drenaje de absceso anorrectal
Protocolo de la intervención: - Posición de litotomía. - Exploración perianal objetivando abombamiento en X con signos inflamatorios externos. Exploración del canal anal sin objetivar orificios fistulosos. - Incisión sobre la zona de mayor fluctuación con salida de abundante material purulento. - Exploración de la cavidad y desbridamiento manual. - Limpieza con suero fisiológico y clorhexidina. - Mechado con gasa / compresa. - Apósito compresivo. Recomendaciones al alta: CUIDADOS DE LA HERIDA: - Solicite cita con enfermería de su Centro de Salud para realizarse diariamente curas mechadas con una gasa bañada en clorhexidina (Cristalmina). - Mantenga la herida limpia y seca. Puede ducharse, pero evite bañarse hasta su cicatrización completa. PARA EL DOLOR: - Paracetamol 650mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno-comida-cena). - Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil): 1 comprimido cada 8h (almuerzo-merienda). ANTE CUALQUIER COMPLICACIÓN: - Acuda de nuevo a Urgencias.
Plantillas para cirugía hepatobiliar
Colecistectomía laparoscopica
Protocolo de la intervención: - Posición francesa con brazo derecho pegado y brazo izquierdo abierto. - Colocación de trócar de Hasson supraumbilical. Creación del neumoperitoneo. Colocación de trócares de 5mm hipocondrio izquierdo, vacío derecho y subxifoideo bajo visión directa. - Acceso a cavidad abdominal objetivando epiplón mayor adherido a lecho vesicular que se libera mediante maniobras romas descubriendo una vesícula de características colecistíticas. - Movilización de infundíbulo vesicular e identificación del triángulo hepatocístico. - Disección y sección entre clips de la arteria y conducto císticos. - Colecistectomía anterógrada y extracción de la vesícula mediante endobolsa. * Colocación de drenaje de Penrose en lecho quirúrgico y fijación a piel con punto de seda 0. - Revisión de la hemostasia y extracción de los trócares bajo visión directa. - Cierre de la aponeurosis de incisión supraumbilical con punto colchonero horizontal de Monomax 1. Piel con grapas. Aplicación de apósitos compresivos. Recomendaciones al alta: CUIDADOS DE LAS HERIDAS: - Mantenga las heridas limpias y secas. Puede ducharse diariamente y lavarlas con agua y jabón (sin frotar), pero el baño está desaconsejado hasta su cicatrización completa. - Aplique clorhexidina (Cristalmina) diariamente sobre las mismas. Puede dejarlas descubiertas o taparlas con apósitos si manchan la ropa o molestan al roce. - Solicite cita con enfermería de su Centro de Salud en 10 días para valorar la retirada de las grapas. MEDICACIÓN: - Puede continuar con su medicación domiciliaria habitual. - Para el dolor: paracetamol 650mg 1 comprimido cada 8h (desayuno-comida-cena). Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil) 1 comprimido cada 8h (almuerzo-merienda). CUIDADOS PERSONALES: - Evite esfuerzos físicos que comprometan la región abdominal (coger peso o subir escaleras, por ejemplo) durante el 1º mes postoperatorio. - Realice una dieta sin grasas ni fritos. ANTE CUALQUIER COMPLICACIÓN: - Acuda a Urgencias.
Plantillas para cirugía de la pared abdominal
Hernioplastia umbilical / epigástrica
Protocolo de la intervención: - Posición en decúbito supino. - Incisión vertical/horizontal/circular sobre la tumoración / el ombligo y disección hasta aislar saco herniario, visualizando defecto aponeurótico de X cm aproximadamente. - Quelotomía y reintroducción del saco íntegro en cavidad abdominal. - Colocación de malla (Ventralex) tamaño S / M / L en espacio preperitoneal y fijación a aponeurosis mediante 4 puntos cardinales de Monomax 2/0. - Control de la hemostasia. * Cierre de la aponeurosis con sutura continua de Monomax 2/0. * Fijación umbilical a aponeurosis con punto de Polysorb 3/0. - Aproximación del tejido celular subcutáneo con puntos de Polysorb 3/0. Cierre de la piel con grapas. Apósito compresivo. Recomendaciones al alta: CUIDADOS DE LAS HERIDAS: - Mantenga las heridas limpias y secas. Puede ducharse diariamente y lavarlas con agua y jabón (sin frotar), pero el baño está desaconsejado hasta su cicatrización completa. - Aplique clorhexidina (Cristalmina) diariamente sobre las mismas. Puede dejarlas descubiertas o taparlas con apósitos si manchan la ropa o molestan al roce. - Solicite cita con enfermería de su Centro de Salud en 10 días para valorar la retirada de las grapas. MEDICACIÓN: - Puede continuar con su medicación domiciliaria habitual. - Para el dolor tome paracetamol 650mg 1 comprimido cada 8h (desayuno-comida-cena). Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil) o dexketoprofeno 25mg (Enantyum) 1 comprimido cada 8h (almuerzo-merienda). CUIDADOS PERSONALES: - Evite esfuerzos físicos que comprometan la región abdominal (coger peso o subir escaleras, por ejemplo) durante el 1º mes postoperatorio. ANTE CUALQUIER COMPLICACIÓN: - Acuda a Urgencias.
Hernioplastia inguinal vía anterior (Lichtenstein)
Protocolo de la intervención: - Posición en decúbito supino. - Incisión inguinal oblicua izquierda / derecha. - Apertura de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. - Identificación y disección del cordón espermático respetando las estructuras que lo recorren. / Identificación, disección y ligadura del ligamento redondo. - Identificación de saco herniario directo / indirecto. - Disección e introducción del saco indirecto íntegro en cavidad abdominal. - Plicatura de la pared posterior con sutura continua de Polysorb 3/0. - Colocación de malla reticular de polipropileno (X) en trayecto inguinal fijándola con sutura continua y puntos sueltos de Polysorb 3/0 a ligamento inguinal y pubis/pared posterior respectivamente. - Cierre de la aponeurosis con sutura continua de Polysorb 3/0 e infiltración de la misma con anestésico local. - Control de la hemostasia. - Aproximación del tejido celular subcutáneo con puntos de Polysorb 3/0. Cierre de la piel con grapas. Apósito compresivo. Recomendaciones al alta: CUIDADOS DE LAS HERIDAS: - Mantenga las heridas limpias y secas. Puede ducharse diariamente y lavarlas con agua y jabón (sin frotar), pero el baño está desaconsejado hasta su cicatrización completa. - Aplique clorhexidina (Cristalmina) diariamente sobre las mismas. Puede dejarlas descubiertas o taparlas con apósitos si manchan la ropa o molestan al roce. - Solicite cita con enfermería de su Centro de Salud en 10 días para valorar la retirada de las grapas. MEDICACIÓN: - Puede continuar con su medicación domiciliaria habitual. - Para el dolor tome paracetamol 650mg 1 comprimido cada 8h (desayuno-comida-cena). Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil) o dexketoprofeno 25mg (Enantyum) 1 comprimido cada 8h (almuerzo-merienda). CUIDADOS PERSONALES: - Evite esfuerzos físicos que comprometan la región inguinal (coger peso o subir escaleras, por ejemplo) durante el 1º mes postoperatorio. ANTE CUALQUIER COMPLICACIÓN: - Acuda a Urgencias.
Plantillas para cirugía esofagogástrica
Funduplicatura de Nissen laparoscópica
Protocolo de la intervención: - Posición francesa. Hasson supraumbilical. Neumoperitoneo. Colocación de trócares de 11mm en HCD y 5mm en vacío derecho y subxifoideo bajo visión directa. - Exposición del hiato esofágico objetivando XXX. - Sección de vasos cortos y pars flácida y condensa del epiplón menor. Disección y exposición de ambos pilares diafragmáticos. - Liberación de adherencias mediastínicas a saco herniario y reducción del contenido desplazado a cavidad abdominal, preservando la integridad pleural. - Movilización esofágica con adecuada ventana retroesofágica. - Cierre de los pilares diafragmáticos con X puntos sueltos de XXX. - Confeccción de funduplicatura posterior de 360º según Nissen, sin tensión, uniendo ambos extremos de la válvula entre ellos y a esófago con X puntos sueltos de XXX. Fijación de su parte posterior al pilar derecho con X puntos sueltos de XXX. - Comprobación del paso adecuado de sonda nasogástrica hasta estómago. - Revisión de la hemostasia y extracción de los trócares bajo visión directa. - Cierre de la aponeurosis en puerto supraumbilical con punto de Monomax 2/0. Piel con grapas. Aplicación de apósitos compresivos. Recomendaciones al alta: CUIDADOS DE LAS HERIDAS: - Mantenga las heridas limpias y secas. Puede ducharse diariamente y lavarlas con agua y jabón (sin frotar), pero el baño está desaconsejado hasta su cicatrización completa. - Aplique clorhexidina diariamente sobre las mismas. Puede dejarlas descubiertas o taparlas con apósitos si manchan la ropa o molestan al roce. - Acuda su Centro de Salud en 10 días para valorar la retirada de las grapas. MEDICACIÓN: - Puede continuar con su medicación domiciliaria habitual. - Tome paracetamol 1g o metamizol 575mg 1 comprimido cada 8 horas. Si necesita mayor efecto analgésico puede alternar ambos cada 4-6 horas. MEDIDAS DIETÉTICAS: - Siga una dieta líquida clara durante la primera semana. A continuación, realice una dieta blanda agregando progresivamente alimentos más consistentes. - Realice 5 o 6 comidas al día con porciones pequeñas o moderadas. Coma hasta sentirse saciado, no lleno. Hágalo lentamente y mastique bien la comida. Evite alimentos que producen gases. - Beba sorbos de agua para ayudarse a tragar, evitando el uso de pajitas. No consuma bebidas heladas, calientes, carbonatadas o con gas. - No fuerce el eructo. - Siéntese con la espalda recta cuando coma. No se acueste ni se recline durante al menos 30 minutos después de comer. CUIDADOS PERSONALES: - Evite esfuerzos físicos intensos que comprometan la región abdominal (coger peso, subir escaleras, realizar abdominales...) durante el primer mes postoperatorio. - Ante cualquier complicación (fiebre, náuseas/vómitos, dolor abdominal intenso, problemas en las heridas...) acuda a Urgencias.
Plantillas para cirugía de mama
Tumorectomía
- Incisión periareolar / radial / circular X. - Si simple: Localización de la tumoración, extirpación y remisión a estudio diferido. - Si ampliada: Localización de tumoración, extirpación con márgenes de seguridad y remisión de la misma y de sus límites superior, inferior, lateral, medial y profundo a estudio diferido. - Hemostasia. - Reconstrucción glandular. - Aproximación de la piel con puntos sueltos (Novosyn 3/0) y cierre con sutura intradérmica (Safil Quick 3/0). - Aplicación de apósito compresivo.
Cuadrantectomía
- Incisión periareolar / radial / circular X. - Si palpable: Localización de la tumoración, extirpación con márgenes amplios y remisión a estudio diferido. - Si arpón: Localización de arpón, extirpación de tejido mamario marcado por el mismo con márgenes de seguridad, comprobación radiológica y remisión a estudio diferido. - Remisión de límites superior, inferior, lateral, medial y profundo a estudio extemporáneo informándose como negativos. - Marcaje del lecho con clips de oro. - Incisión paralela a pliegue axilar. - Localización de ganglio centinela en nivel I extirpándose y remitiéndose a estudio extemporáneo, con resultado negativo / de afectación tumoral macroscópica. - Exéresis de los tres niveles de Berg (y grupo ganglionar de Rotter) respetando la vena axilar, el pedículo del dorsal y el nervio de Bell. - Hemostasia. - Drenaje de Jackson-Pratt axilar. - Reconstrucción glandular. / glandular y axilar. - Aproximación de la piel en ambas heridas con puntos sueltos (Novosyn 3/0) y cierre con sutura intradérmica (Safil Quick 3/0). - Aplicación de apósito compresivo.
Mastectomía subcutánea (ginecomastia)
- Incisión periareolar inferior. - Extirpación del tejido glandular mamario excepto pequeña pastilla retroareolar. - Hemostasia. - Reconstrucción glandular. - Aproximación de la piel en ambas heridas con puntos sueltos (Novosyn 3/0) y cierre con sutura intradérmica (Safil Quick 3/0). Aplicación de apósito compresivo.
Mastectomía simple vs. radical modificada
- Incisión en huso oblicua. - Extirpación de todo el tejido glandular mamario incluyendo complejo areola-pezón y aponeurosis del músculo pectoral. - Localización de ganglio centinela en nivel I extirpándose y remitiéndose a estudio extemporáneo, con resultado negativo / de afectación tumoral macroscópica. - Exéresis de los tres niveles de Berg (y grupo ganglionar de Rotter) respetando la vena axilar, el pedículo del dorsal y el nervio de Bell. - Hemostasia. - Drenaje de Redón medial. / Drenajes de Redón medial y Jackson-Pratt axilar. - Aproximación de la piel en ambas heridas con puntos sueltos (Novosyn 3/0) y cierre con sutura intradérmica (Safil Quick 3/0). - Aplicación de apósito compresivo.
Exéresis de tumor/adenopatía axilar
- Incisión paralela a pliegue axilar. - Localización de tumor / ganglio palpable que se extirpa y se remite a biopsia diferida. - Hemostasia. - Reconstrucción axilar. - Aproximación de la piel en ambas heridas con puntos sueltos (Novosyn 3/0) y cierre con sutura intradérmica (Safil Quick 3/0). - Aplicación de apósito compresivo.
Biopsia selectiva de ganglio centinela ± vaciamiento axilar
- Incisión paralela a pliegue axilar. - Localización de ganglio centinela en nivel I extirpándose y remitiéndose a estudio extemporáneo, con resultado negativo / de afectación tumoral macroscópica. - Exéresis de los tres niveles de Berg (y grupo ganglionar de Rotter) respetando la vena axilar, el pedículo del dorsal y el nervio de Bell. - Hemostasia. - Drenaje de Jackson-Pratt axilar. - Reconstrucción axilar. - Aproximación de la piel en ambas heridas con puntos sueltos (Novosyn 3/0) y cierre con sutura intradérmica (Safil Quick 3/0). - Aplicación de apósito compresivo.
Fistulectomía
- Localización de trayecto fistuloso con estilete. - Incisión lanceolada incluyendo orificio periareolar y trayecto hasta pezón. - Exéresis en bloque del trayecto fistuloso. - Hemostasia. - Reconstrucción glandular. - Aproximación de la piel en ambas heridas con puntos sueltos (Novosyn 3/0) y cierre con sutura intradérmica (Safil Quick 3/0). - Aplicación de apósito compresivo.
Recomendaciones al alta de una cirugía mamaria
- Mantenga el apósito compresivo 48 horas. / Mantenga el apósito compresivo hasta la próxima visita. - Utilice un sujetador ajustado sin aros - Realice curas planas con clorhexidina de la herida quirúrgica y déjela descubierta / las heridas quirúrgicas y déjelas descubiertas. - Las tiras adhesivas caerán solas o pueden ser retiradas a partir de la primera semana. - Si presenta dolor tome paracetamol 1g o metamizol 575mg 1 comprimido cada 8 horas. Si necesita mayor efecto analgésico puede alternar ambos cada 4-6 horas. - Continúe con su medicación domiciliaria habitual. - Ante cualquier complicación acuda a Urgencias.
¿Echas en falta alguna plantilla?
Espero que estas macros te resulten útiles y te ayuden a ser más eficiente a la hora de elaborar las hojas operatorias y los informes de alta correspondientes. Si tienes dudas sobre su contenido o encuentras errores, no dudes en hacérmelo saber a través de los comentarios.
He compartido las que más frecuentemente utilizo en mi práctica quirúrgica habitual, pero si echas en falta alguna y crees que merece estar en la lista, avísame y la añadiré.
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