En esta entrada comparto las plantillas que utilizo para elaborar los informes de las urgencias que más frecuentemente llegan a mis guardias de Cirugía General. ¡Estoy seguro que si atiendes este tipo de consultas te resultarán de utilidad!
Las plantillas (o macros) son utilizadas en medicina como una herramienta de ayuda para la documentación y el registro de información clínica. Bien utilizadas mejoran la eficiencia y la calidad de la atención médica porque ahorran tiempo a los profesionales, aumentan la precisión y consistencia de la información y reducen errores humanos. Sin embargo, deben ser empleadas como una guía y no sustituir jamás el juicio clínico y la exploración física del paciente.
Adapta mis plantillas a tu práctica clínica habitual, actualízalas periódicamente para asegurarte de que siguen siendo relevantes y modifícalas durante las consultas para que se ajusten a la realidad. Contienen los campos que precisan ser completados e incluyen posibles dicotomías para que al editarlos solo tengas que borrar la opción que no encaje.
Te invito también a echar un ojo a mis plantillas para las hojas operatorias y los informes de alta de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes en Cirugía General.
Índice de contenidos
Campos comunes en cualquier informe
Antecedentes personales: Médicos: no refiere. Quirúrgicos: no refiere. Tratamiento habitual: no refiere. Hábitos tóxicos: no fumador, no consumidor de alcohol ni drogas.
Reacciones alérgicas a medicamentos: No RAMc.
Exploración física: Buen estado general. Consciente y orientado. Normocoloreado y normohidratado. Eupneico en reposo.
Plantillas para las urgencias quirúrgicas
Absceso cutáneo y quiste epidermoide abscesificado
Motivo de consulta: Absceso cutáneo en X.
Enfermedad actual: Varón/Mujer de X años que consulta por presentar en X absceso cutáneo creciente y doloroso de X días de evolución. Asocia/No asocia drenaje de pus. Niega fiebre o sensación distérmica. Antibioterapia oral (X) desde hace X días sin mejoría. Refiere la presencia previa en dicha localización de un quiste.
Exploración física: En X se evidencia absceso de X cm sin orificio fistuloso./con orificio fistuloso que drena pus a la digitopresión.
Tratamiento administrado en urgencias: Drenaje quirúrgico bajo anestesia local (lidocaína 2%) y cura mechada con gasa y clorhexidina.
Recomendaciones terapéuticas: CUIDADOS DE LA HERIDA: - Solicite cita con enfermería de su Centro de Salud para realizarse diariamente curas mechadas con una gasa bañada en clorhexidina (Cristalmina). - Mantenga la herida limpia y seca. Puede ducharse, pero evite bañarse hasta su cicatrización completa. PARA EL DOLOR: - Paracetamol 650mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno-comida-cena). - Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil): 1 comprimido cada 8h (almuerzo-merienda). ANTE CUALQUIER COMPLICACIÓN: - Acuda de nuevo a Urgencias.
Contusión costal
Motivo de consulta: Traumatismo torácico.
Enfermedad actual: Varón/Mujer de X años que consulta por dolor pleurítico en hemitórax derecho/izquierdo tras caída casual/accidente de tráfico hace X horas/días. Refiere leve sensación disneica. No hemoptisis. Afebril.
Exploración física: - Constantes: Sat. O2 X% - Tórax: MVC sin ruidos sobreañadidos. Sin crepitación ósea a la palpación.
Exploraciones complementarias: Rx. de tórax: no se objetiva neumotórax ni signos de derrame pleural. Integridad de las estructuras óseas.
Recomendaciones terapéuticas: PARA EL DOLOR: - Paracetamol 650mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno-comida-cena). - Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil) o dexketoprofeno 25mg (Enantyum): 1 comprimido cada 8h (almuerzo-merienda). - Aplique calor local seco sobre la zona dolorida. Puede acompañarlo de pomadas antiinflamatorias. CUIDADOS PERSONALES: - Reposo relativo. - Fisioterapia respiratoria. - No utilice fajas ni vendajes que compriman el tórax. CONTROL POR SU MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. ANTE CUALQUIER COMPLICACIÓN: - Acuda de nuevo a Urgencias.
Fisura anal aguda
Motivo de consulta: Proctalgia y rectorragia.
Enfermedad actual: Varón/Mujer de X años que consulta por proctalgia intensa de X días de evolución exacerbada con la defecación. Asocia manchado de sangre roja en papel higiénico./No refiere rectorragia. Sin fiebre ni sensación distérmica. Estreñimiento desde hace X días/semanas.
Exploración física: - A nivel perianal se objetiva fisura aguda en rafe medio posterior. - No se realiza tacto rectal por intensa proctalgia./Tacto rectal con hipertonía esfinteriana. No se palpan tumoraciones. Dedil sin productos patológicos.
Recomendaciones terapéuticas: TRATAMIENTO ESPECÍFICO: - Dilitiazem pomada 2%: 1 aplicación cada 12h durante 1 mes. PARA EL ESTREÑIMIENTO: - Dieta rica en fibra e hidratación abundante (>2 litros/día). - Plantago ovata (Plantaben): 2-3 sobres con 2 vasos de agua diariamente. - Macrogol (Movicol): 1 sobre cada 12h o 24h para evitar deposiciones dolorosas, especialmente durante los primeros días. PARA EL DOLOR: - Paracetamol 650mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno-comida-cena). - Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil) o dexketoprofeno 25mg (Enantyum): 1 comprimido cada 8h (almuerzo-merienda). MEDIDAS HIGIÉNICAS: - Mantenga una buena higiene íntima. - Tras cada deposición lávese con agua y jabón y seque la zona suavemente sin arrastrar. - Evite el papel higiénico y las toallitas húmedas. - Realice baños de asiento con agua tibia durante 5-10 minutos, sin añadir ninguna sustancia, hasta 2 veces al día y tras cada deposición. CITA DE CONTROL: - Solicite una cita con Cirugía General en el Centro de Especialidades dentro de 1 mes para control evolutivo. ANTE CUALQUIER COMPLICACIÓN: - Acuda de nuevo a Urgencias.
Fluxión hemorroidal
Motivo de consulta: Proctalgia y tumefacción anal.
Enfermedad actual: Varón/Mujer de X años con antecedente de patología hemorroidal que consulta por tumefacción y bulto anal, proctalgia intensa e invalidante y escape mucoso. Asocia rectorragia./No refiere rectorragia. Estreñimiento./Sin alteraciones del tránsito intestinal. Sin fiebre ni sensación distérmica.
Exploración física: Prolapso hemorroidal interno *con trombosis y necrosis parcheada. Asocia edema circunferencial parcial/completo de la piel del margen anal. No se realiza tacto rectal por intensa proctalgia. Recomendaciones terapéuticas: TRATAMIENTO ESPECÍFICO: - Triade H durante 12 días: 3 sobres/día durante los 3 primeros días, 2 sobres/día durante los 2 días siguientes, 1 sobre/día durante los últimos 7 días. - Conan crema: aplicar en la zona afectada 3-4 veces al día durante 2 semanas. PARA EL ESTREÑIMIENTO: - Dieta rica en fibra e hidratación abundante (>2 litros/día). - Plantago ovata (Plantaben): 2-3 sobres con 2 vasos de agua diariamente. - Macrogol (Movicol): 1 sobre cada 12h o 24h según estreñimiento. MEDIDAS HIGIÉNICAS: - Reposo en cama (tumbado preferentemente boca abajo). - Mantenga una buena higiene íntima. - Tras cada deposición lávese con agua y jabón y seque la zona suavemente sin arrastrar. - Evite el papel higiénico y las toallitas húmedas. - Realice baños de asiento con agua tibia durante 5-10 minutos, sin añadir ninguna sustancia, hasta 2 veces al día y tras cada deposición. - Si las hemorroides prolapsan, intente reintroducirlas manualmente con la ayuda de lubricante. PARA EL DOLOR: - Paracetamol 650mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno-comida-cena). - Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil) o dexketoprofeno 25mg (Enantyum): 1 comprimido cada 8h (almuerzo-merienda). CITA MÉDICA: - Solicite una cita con Cirugía General en el Centro de Especialidades para control evolutivo en 2 semanas. ANTE CUALQUIER COMPLICACIÓN: - Acuda de nuevo a Urgencias.
Hernia inguinal incarcerada
Motivo de consulta: Tumoración inguinal derecha/izquierda dolorosa.
Enfermedad actual: Varón/Mujer de X años que consulta por tumoración dolorosa en región inguinal derecha/izquierda de X horas de evolución. Sin náuseas ni vómitos. Tránsito intestinal conservado. No fiebre ni sensación distérmica.
Exploración física: Hernia inguinal izquierda/derecha incarcerada que se reduce mediante maniobras de taxis.
Recomendaciones terapéuticas: PARA EL DOLOR: - Paracetamol 650mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno-comida-cena). - Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil) o dexketoprofeno 25mg (Enantyum): 1 comprimido cada 8h (almuerzo-merienda). MEDIDAS PREVENTIVAS: - Evite en la medida de lo posible esfuerzos intensos que comprometan la región inguinal (levantar pesos o subir escaleras, por ejemplo). Si tose o estornuda apoye sus manos sobre la misma. - Utilice un braguero o ropa interior ajustada (no elástica) tipo slip. - Evite el estreñimiento mediante una dieta rica en fibra e hidratación abundante (>2 litros/día). CITA MÉDICA: - Solicite una cita con Cirugía General en el Centro de Especialidades para valoración e inclusión en lista de espera quirúrgica./Paciente ya incluido en lista de espera, pendiente de intervención quirúrgica. ANTE CUALQUIER COMPLICACIÓN: - Acuda de nuevo a Urgencias.
Mastitis puerperal
Motivo de consulta: Mastalgia y tumefacción mamaria.
Enfermedad actual: Mujer de X años, madre lactante, que consulta por mastalgia y tumefacción de mama izquierda/derecha de X días de evolución. Niega fiebre o sensación distérmica./Refiere fiebre de hasta 3XºC. No náuseas ni vómitos.
Exploración física: Mama derecha/izquierda eritematosa con aumento de la temperatura local, indurada y dolorosa a nivel de X. Galactorrea fisiológica. Mama contralateral sin hallazgos patológicos. No adenopatías axilares ni supraclaviculares.
Recomendaciones terapéuticas: TRATAMIENTO ESPECÍFICO: - Clindamicina 300mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno-comida-cena) durante 14 días. PARA EL DOLOR: - Ibuprofeno 400mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno-comida-cena). - Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil) o paracetamol 650mg 1 comprimido cada 8h (almuerzo-merienda). EXTRACCIÓN DE LA LECHE: - Puede continuar con la lactancia en ambos pechos. - Realice tomas frecuentes, iniciándolas por el pecho afecto. - Aplique calor local brevemente antes de las tomas y compresas frías tras las mismas. - Favorezca la salida de la leche retenida posicionando la barbilla del lactante sobre la zona afectada. - Complete la extracción con sacaleches si fuese necesario. CUIDADOS PERSONALES: - Utilice un sujetador no apretado. - Realice masaje de la mama desde la zona bloqueada hasta el pezón. CONTROL POR SU MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. ANTE CUALQUIER COMPLICACIÓN: - Acuda de nuevo a Urgencias.
Nódulo mamario
Motivo de consulta: Nódulo mamario.
Enfermedad actual: Mujer de X años que consulta por hallazgo durante la autoexploración de nódulo en mama izquierda/derecha hace X días/semanas/meses. Asintomática. FUR XX/XX/XX.
Exploración física: Mamas simétricas sin signos inflamatorios externos. A la palpación nódulo de X cm en X de mama izquierda/derecha bien delimitado, no adherido a planos profundos ni doloroso a la palpación. No telorrea. No adenopatías axilares ni supraclaviculares.
Recomendaciones terapéuticas: PRUEBA DE IMAGEN: - Le avisarán vía telefónica o por correo postal de la fecha, hora y lugar exactos para la realización de una ecografía mamaria ambulatoria. CITA MÉDICA: - Acuda a su médico de atención primaria para conocer el resultado de la prueba. PARA EL DOLOR: - Paracetamol 650mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno-comida-cena). - Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil): 1 comprimido cada 8h (almuerzo-merienda). ANTE CUALQUIER COMPLICACIÓN: - Acuda de nuevo a Urgencias.
Sinus pilonidal abscesificado
Motivo de consulta: Tumefacción sacrocoxígea dolorosa.
Enfermedad actual: Varón/Mujer de X años que consulta por presentar en región sacrocoxígea abombamiento creciente y doloroso de X días de evolución. Asocia/No asocia drenaje de pus. Niega fiebre o sensación distérmica. Antibioterapia oral (X) desde hace X días sin mejoría. Comenta episodios previos similares resueltos con drenaje quirúrgico/tratamiento médico.
Exploración física: Región sacrocoxígea dolorosa, con signos inflamatorios externos, sin orificio fistuloso./con orificio fistuloso que drena pus a la digitopresión.
Tratamiento administrado en urgencias: Drenaje quirúrgico bajo anestesia local (lidocaína 2%) y cura mechada con gasa y clorhexidina.
Recomendaciones terapéuticas: CUIDADOS DE LA HERIDA: - Solicite cita con enfermería de su Centro de Salud para realizarse diariamente curas mechadas con una gasa bañada en clorhexidina (Cristalmina). - Mantenga la herida limpia y seca. Puede ducharse, pero evite bañarse hasta su cicatrización completa. PARA EL DOLOR: - Paracetamol 650mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno-comida-cena). - Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil): 1 comprimido cada 8h (almuerzo-merienda). ANTE CUALQUIER COMPLICACIÓN: - Acuda de nuevo a Urgencias.
Trombosis hemorroidal externa
Motivo de consulta: Nódulo perianal doloroso.
Enfermedad actual: Varón/Mujer de X años que consulta por nódulo perianal muy doloroso de X días de evolución. No asocia rectorragia./Asocia rectorragia con coágulos. No fiebre ni sensación distérmica. Estreñimiento de X días de evolución./Sin alteraciones del tránsito intestinal.
Exploración física: - Trombosis hemorroidal externa en margen anal derecho/izquierdo indurada y muy dolorosa a la palpación. - No se realiza tacto rectal por intensa proctalgia./Tacto rectal sin hipertonía esfinteriana. No se palpan tumoraciones. Dedil sin productos patológicos.
Recomendaciones terapéuticas: TRATAMIENTO ESPECÍFICO: - Triade H durante 12 días: 3 sobres/día durante los 3 primeros días, 2 sobres/día durante los 2 días siguientes, 1 sobre/día durante los últimos 7 días. PARA EL ESTREÑIMIENTO: - Dieta rica en fibra e hidratación abundante (>2 litros/día). - Plantago ovata (Plantaben): 2-3 sobres con 2 vasos de agua diariamente. - Macrogol (Movicol): 1 sobre cada 12h o 24h para evitar deposiciones dolorosas, especialmente durante los primeros días. MEDIDAS HIGIÉNICAS: - Mantenga una buena higiene íntima. - Tras cada deposición lávese con agua y jabón y seque la zona suavemente sin arrastrar. - Evite el papel higiénico y las toallitas húmedas. - Realice baños de asiento con agua tibia durante 5 minutos, sin añadir ninguna sustancia, hasta 2 veces al día y tras cada deposición. PARA EL DOLOR: - Paracetamol 650mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno-comida-cena). - Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil) o dexketoprofeno 25mg (Enantyum): 1 comprimido cada 8h (almuerzo-merienda). ANTE CUALQUIER COMPLICACIÓN: - Acuda de nuevo a Urgencias.
¿Echas en falta alguna plantilla?
Espero que estas macros te resulten útiles y te ayuden a ser más eficiente en tus guardias. Si tienes dudas sobre su contenido o encuentras errores, no dudes en hacérmelo saber a través de los comentarios.
He compartido las que más frecuentemente utilizo en mi práctica clínica habitual, pero si echas en falta alguna urgencia y crees que merece estar en la lista, avísame y la añadiré.
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