En esta entrada comparto las plantillas que utilizo para elaborar los informes de las urgencias que más frecuentemente llegan a las guardias de Cirugía General. Estoy seguro que si atiendes este tipo de consultas te resultarán de utilidad.
Las plantillas (o macros) son utilizadas en medicina como una herramienta de ayuda para la documentación y el registro de la información clínica. Bien utilizadas mejoran la eficiencia y la calidad de la atención médica porque ahorran tiempo a los profesionales, aumentan la precisión y consistencia de los informes y reducen errores humanos. Sin embargo, deben ser empleadas como una guía y no sustituir jamás el juicio clínico y la exploración física de los pacientes.
Adapta mis plantillas a tu práctica clínica habitual, actualízalas periódicamente para asegurarte de que siguen siendo relevantes y modifícalas durante la consulta para que se ajusten a la realidad. Contienen los campos que precisan ser completados e incluyen posibles dicotomías para que al editarlos solo tengas que borrar la opción que no encaje.
Te invito también a echar un ojo a mis plantillas para las hojas operatorias y los informes de alta de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes en Cirugía General.
Índice de contenidos
Campos comunes
Antecedentes personales: Médicos: no refiere. Quirúrgicos: no refiere. Tratamiento habitual: no refiere. Hábitos tóxicos: no fumador, no consumidor de alcohol ni drogas.
Reacciones alérgicas a medicamentos: No RAMc.
Exploración física: Constantes: TA XXX/XX mmHg, FC XX lpm, Sat. O2 XX% aa, T XX ºC Buen estado general. Consciente y orientado en las tres esferas. Normocoloreado y normohidratado. Eupneico en reposo.
Plantillas para las urgencias
Absceso cutáneo o quiste epidermoide abscesificado
Motivo de consulta: Absceso cutáneo en X.
Enfermedad actual: Varón / Mujer de X años que consulta por presentar en X absceso cutáneo creciente y doloroso de X días de evolución. Asocia / No asocia drenaje de pus. Sin fiebre ni sensación distérmica. Ha estado con antibioterapia oral (X) desde hace X días sin mejoría. Refiere la presencia previa en dicha localización de un quiste.
Exploración física: En X se evidencia absceso de X cm sin orificio fistuloso. / con orificio fistuloso que drena pus a la digitopresión.
Tratamiento administrado en urgencias: Drenaje quirúrgico bajo anestesia local (lidocaína / mepivacaína 1% / 2%) y cura mechada con gasa y clorhexidina.
Recomendaciones terapéuticas: CUIDADOS DE LA HERIDA: - Solicite cita con enfermería en su Centro de Salud para realizarse diariamente curas mechadas con una gasa bañada en clorhexidina (Cristalmina). - Mantenga la herida limpia y seca. Puede ducharse, pero evite bañarse hasta su cicatrización completa. PARA EL DOLOR: - Paracetamol 650mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno, comida y cena). - Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil): 1 comprimido cada 8h (almuerzo y merienda). SI APARECEN COMPLICACIONES, ACUDA A URGENCIAS.
Contusión costal
Motivo de consulta: Traumatismo torácico.
Enfermedad actual: Varón / Mujer de X años que consulta por dolor pleurítico en hemitórax derecho / izquierdo tras caída casual / accidente de tráfico hace X horas / días. Refiere leve sensación disneica. Niega hemoptisis.
Exploración física: Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Sin crepitación ósea a la palpación del tórax.
Exploraciones complementarias: Radiografía de tórax: No se observan consolidaciones en campos pulmonares ni neumotórax. Senos costofrénicos libres. Sin alteraciones de las estructuras óseas ni de partes blandas.
Recomendaciones terapéuticas: PARA EL DOLOR: - Paracetamol 650mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno, comida y cena). - Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil) o dexketoprofeno 25mg (Enantyum): 1 comprimido cada 8h (almuerzo y merienda). - Aplique calor local seco sobre la zona dolorida. Puede acompañarlo de geles antiinflamatorios (Flogoprofen o Voltadol, por ejemplo). CUIDADOS PERSONALES: - Guarde reposo relativo la primera semana. Camine y no permanezca en la cama salvo para dormir, pero evite movimientos bruscos y esfuerzos físicos intensos. - No utilice fajas ni vendajes que compriman el tórax. - Si fuma, deje de fumar. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA 3 VECES AL DÍA: - Inspire profundamente hinchando el abdomen, aguante 3 segundos el aire y espire lentamente por la boca. 15 repeticiones. - Realice el mismo ejercicio pero hinchando el tórax (sacando pecho). 15 repeticiones. - Realice 10 inclinaciones laterales y 10 rotaciones de tronco hacia cada lado mientras inspira y espira profundamente. CONTROL POR SU MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. SI APARECEN COMPLICACIONES, ACUDA A URGENCIAS.
Diverticulitis aguda no complicada
Motivo de consulta: Dolor abdominal.
Enfermedad actual: Varón / Mujer de X años que consulta por dolor abdominal en fosa ilíaca izquierda e hipogastrio de X días de evolución. Sin fiebre ni sensación distérmica / Sensación distérmica no termometrada / Fiebre de X ºC. Sin alteraciones del tránsito intestinal / Estreñimiento X / Diarrea X. Sin clínica miccional / Disuria. Niega ambiente epidemiológico familiar. Explica episodios similares previamente resueltos de forma conservadora / con antibioterapia oral.
Exploración física: - Abdomen blando y depresible, doloroso y con defensa a la palpación de fosa ilíaca izquierda e hipogastrio. No se palpan masas ni megalias.
Pruebas complementarias: - Análisis de sangre: - Ecografía abdominal / TC abdominopélvico con CIV:
Recomendaciones terapéuticas: TRATAMIENTO ESPECÍFICO: - Amoxicilina-clavulánico 875/125mg 1 comprimido cada 8h (desayuno, comida y cena) durante 10 días. MEDIDAS HIGIÉNICAS: - Siga una dieta pobre en residuos durante 2 semanas. - Posteriormente incorpore fibra a la dieta. Como aporte adicional es recomendable tomar Plantago ovata (Plantaben) 1 sobre con 2 vasos de agua diariamente. PARA EL DOLOR: - Paracetamol 650mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno, comida y cena). - Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil) o dexketoprofeno 25mg (Enantyum): 1 comprimido cada 8h (almuerzo y merienda). CITA CON CIRUGÍA GENERAL PARA CONTROL EVOLUTIVO EN 2 SEMANAS. SI APARECEN COMPLICACIONES, ACUDA A URGENCIAS.
Fisura anal aguda
Motivo de consulta: Proctalgia.
Enfermedad actual: Varón / Mujer de X años que consulta por proctalgia intensa de X días / semanas de evolución exacerbada con la defecación. Asocia rectorragia. / No refiere rectorragia. Sin fiebre ni sensación distérmica. Estreñimiento desde hace X días / semanas / meses.
Exploración física: - A nivel perianal se objetiva fisura aguda en rafe medio posterior. - No se realiza tacto rectal por intensa proctalgia. / Tacto rectal con hipertonía esfinteriana. No se palpan tumoraciones. Dedil sin productos patológicos.
Recomendaciones terapéuticas: TRATAMIENTO ESPECÍFICO: - Dilitiazem pomada 2%: 1 aplicación cada 12h durante 4 semanas. PARA EL ESTREÑIMIENTO: - Dieta rica en fibra e hidratación abundante (>2 litros/día). - Plantago ovata (Plantaben): 1 sobre con 2 vasos de agua diariamente. - Macrogol (Movicol): 1 sobre cada 12h o 24h para evitar deposiciones dolorosas, especialmente durante los primeros días. PARA EL DOLOR: - Paracetamol 650mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno, comida y cena). - Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil) o dexketoprofeno 25mg (Enantyum): 1 comprimido cada 8h (almuerzo y merienda). MEDIDAS HIGIÉNICAS: - Mantenga una buena higiene íntima. - Tras cada deposición lávese con agua y jabón y seque la zona suavemente sin arrastrar. - Evite el papel higiénico y las toallitas húmedas. - Realice baños de asiento con agua tibia durante 5-10 minutos, sin añadir ninguna sustancia, hasta 2 veces al día y tras cada deposición. CITA CON CIRUGÍA GENERAL PARA CONTROL EVOLUTIVO EN 1 MES. SI APARECEN COMPLICACIONES, ACUDA A URGENCIAS.
Fluxión hemorroidal
Motivo de consulta: Proctalgia y bulto anal.
Enfermedad actual: Varón / Mujer de X años con antecedente de patología hemorroidal que consulta por bulto anal y proctalgia. Asocia rectorragia. / No refiere rectorragia. Estreñimiento. / Sin alteraciones del tránsito intestinal. Sin fiebre ni sensación distérmica.
Exploración física: Prolapso hemorroidal interno con / sin signos de trombosis asociada. Edema circunferencial parcial / completo de la piel del margen anal. No se realiza tacto rectal por intensa proctalgia.
Recomendaciones terapéuticas: TRATAMIENTO ESPECÍFICO: - Daflon 500 mg: primeros 4 días 2 comprimidos cada 8 horas (2 desayuno, 2 comida y 2 cena) y siguientes 3 días 2 comprimidos cada 12 horas (2 desayuno y 2 cena). Puede continuar con una dosis de mantenimiento de 2 comprimidos al día, hasta un máximo de 2 meses. - Emoflon pomada: aplíquela alrededor del ano 1-2 veces al día, hasta un máximo de 4 semanas. PARA EL ESTREÑIMIENTO: - Dieta rica en fibra e hidratación abundante (>2 litros/día). - Plantago ovata (Plantaben): 1 sobre con 2 vasos de agua diariamente. - Macrogol (Movicol): 1 sobre cada 12h o 24h según estreñimiento. MEDIDAS HIGIÉNICAS: - Mantenga una buena higiene íntima. - Tras cada deposición lávese con agua y jabón y seque la zona suavemente sin arrastrar. - Evite el papel higiénico y las toallitas húmedas. - Realice baños de asiento con agua tibia durante 5-10 minutos, sin añadir ninguna sustancia, hasta 2 veces al día y tras cada deposición. - Si las hemorroides prolapsan, intente reintroducirlas manualmente con la ayuda de lubricante. PARA EL DOLOR: - Paracetamol 650mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno, comida y cena). - Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil) o dexketoprofeno 25mg (Enantyum): 1 comprimido cada 8h (almuerzo y merienda). CITA CON CIRUGÍA GENERAL PARA CONTROL EVOLUTIVO EN 2 SEMANAS. SI APARECEN COMPLICACIONES, ACUDA A URGENCIAS.
Hernia inguinal no complicada
Motivo de consulta: Tumoración inguinal dolorosa.
Enfermedad actual: Varón / Mujer de X años que consulta por tumoración dolorosa en región inguinal derecha / izquierda de X horas de evolución. Sin náuseas ni vómitos. Tránsito intestinal conservado. No fiebre ni sensación distérmica.
Exploración física: Hernia inguinal izquierda / derecha incarcerada que se reduce mediante maniobras de taxis.
Recomendaciones terapéuticas: PARA EL DOLOR: - Paracetamol 650mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno, comida y cena). - Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil) o dexketoprofeno 25mg (Enantyum): 1 comprimido cada 8h (almuerzo y merienda). MEDIDAS PREVENTIVAS: - Evite en la medida de lo posible esfuerzos intensos que comprometan la región inguinal (levantar pesos o subir escaleras, por ejemplo). Si tose o estornuda apoye sus manos sobre la misma. - Utilice un braguero o ropa interior ajustada (no elástica) tipo slip. - Evite el estreñimiento mediante una dieta rica en fibra e hidratación abundante (>2 litros/día). CITA CON CIRUGÍA GENERAL EN 2 SEMANAS PARA CONTROL EVOLUTIVO E INCLUSIÓN EN LISTA DE ESPERA QUIRÚRGICA. / PENDIENTE DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. SI APARECEN COMPLICACIONES, ACUDA A URGENCIAS.
Mastitis puerperal
Motivo de consulta: Mastalgia y tumefacción mamaria.
Enfermedad actual: Mujer de X años, madre lactante, que consulta por mastalgia y tumefacción de mama izquierda / derecha de X días de evolución. Niega fiebre o sensación distérmica. / Refiere fiebre de hasta 3XºC. No náuseas ni vómitos.
Exploración física: Mama derecha / izquierda eritematosa con aumento de la temperatura local, indurada y dolorosa a nivel de X. Galactorrea fisiológica. Mama contralateral sin hallazgos patológicos. No adenopatías axilares ni supraclaviculares.
Recomendaciones terapéuticas: TRATAMIENTO ESPECÍFICO: - Clindamicina 300mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno, comida y cena) durante 14 días. PARA EL DOLOR: - Ibuprofeno 400mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno, comida y cena). - Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil) o paracetamol 650mg 1 comprimido cada 8h (almuerzo y merienda). EXTRACCIÓN DE LA LECHE: - Puede continuar con la lactancia en ambos pechos. - Realice tomas frecuentes, iniciándolas por el pecho afecto. - Aplique calor local brevemente antes de las tomas y compresas frías tras las mismas. - Favorezca la salida de la leche retenida posicionando la barbilla del lactante sobre la zona afectada. - Complete la extracción con sacaleches si fuese necesario. CUIDADOS PERSONALES: - Utilice un sujetador no apretado. - Realice masaje de la mama desde la zona bloqueada hasta el pezón. CONTROL POR SU MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. SI APARECEN COMPLICACIONES, ACUDA A URGENCIAS.
Nódulo mamario
Motivo de consulta: Nódulo mamario.
Enfermedad actual: Mujer de X años que consulta por hallazgo durante autoexploración de nódulo en mama izquierda / derecha hace X días / semanas / meses. Asintomática. FUR XX/XX/XX.
Exploración física: Mamas simétricas sin signos inflamatorios externos. A la palpación nódulo de X cm en X de mama izquierda / derecha bien delimitado, no adherido a planos profundos ni doloroso a la palpación. No telorrea. No adenopatías axilares ni supraclaviculares.
Recomendaciones terapéuticas: ECOGRAFÍA MAMARIA / MAMOGRAFÍA / ECOGRAFÍA MAMARIA Y MAMOGRAFÍA: - Le avisarán vía telefónica de la fecha, hora y lugar exactos para su realización. SOLICITE UNA CITA CON CIRUGÍA GENERAL PARA VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS TRAS SU REALIZACIÓN. PARA EL DOLOR: - Paracetamol 650mg o metamizol 575mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno, comida y cena). SI APARECEN COMPLICACIONES, ACUDA A URGENCIAS.
Sinus pilonidal abscesificado
Motivo de consulta: Tumefacción sacrocoxígea dolorosa.
Enfermedad actual: Varón / Mujer de X años que consulta por presentar en región sacrocoxígea abombamiento creciente y doloroso de X días de evolución. Asocia / No asocia drenaje de pus. Niega fiebre o sensación distérmica. Antibioterapia oral (X) desde hace X días sin mejoría. Comenta episodios previos similares resueltos con drenaje quirúrgico / tratamiento médico.
Exploración física: Región sacrocoxígea dolorosa, con signos inflamatorios externos, sin orificio fistuloso. / con orificio fistuloso que drena pus a la digitopresión.
Tratamiento administrado en urgencias: Drenaje quirúrgico bajo anestesia local (lidocaína / mepivacaína 1% / 2%) y cura mechada con gasa y clorhexidina.
Recomendaciones terapéuticas: CUIDADOS DE LA HERIDA: - Solicite cita con enfermería en su Centro de Salud para realizarse diariamente curas mechadas con una gasa bañada en clorhexidina (Cristalmina). - Mantenga la herida limpia y seca. Puede ducharse, pero evite bañarse hasta su cicatrización completa. PARA EL DOLOR: - Paracetamol 650mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno, comida y cena). - Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil): 1 comprimido cada 8h (almuerzo y merienda). SI APARECEN COMPLICACIONES, ACUDA A URGENCIAS.
Trombosis hemorroidal externa
Motivo de consulta: Nódulo perianal doloroso.
Enfermedad actual: Varón / Mujer de X años que consulta por nódulo perianal muy doloroso de X días de evolución. No asocia rectorragia. / Asocia rectorragia con coágulos. No fiebre ni sensación distérmica. Estreñimiento de X días de evolución. / Sin alteraciones del tránsito intestinal.
Exploración física: - Trombosis hemorroidal externa en margen anal derecho / izquierdo indurada y muy dolorosa a la palpación. - No se realiza tacto rectal por intensa proctalgia. / Tacto rectal sin hipertonía esfinteriana. No se palpan tumoraciones. Dedil sin productos patológicos.
Recomendaciones terapéuticas: TRATAMIENTO ESPECÍFICO: - Daflon 500 mg: primeros 4 días 2 comprimidos cada 8 horas (2 desayuno, 2 comida y 2 cena) y siguientes 3 días 2 comprimidos cada 12 horas (2 desayuno y 2 cena). Puede continuar con una dosis de mantenimiento de 2 comprimidos al día, hasta un máximo de 2 meses. PARA EL ESTREÑIMIENTO: - Dieta rica en fibra e hidratación abundante (>2 litros/día). - Plantago ovata (Plantaben): 1 sobre con 2 vasos de agua diariamente. - Macrogol (Movicol): 1 sobre cada 12h o 24h según estreñimiento. MEDIDAS HIGIÉNICAS: - Mantenga una buena higiene íntima. - Tras cada deposición lávese con agua y jabón y seque la zona suavemente sin arrastrar. - Evite el papel higiénico y las toallitas húmedas. - Realice baños de asiento con agua tibia durante 5 minutos, sin añadir ninguna sustancia, hasta 2 veces al día y tras cada deposición. PARA EL DOLOR: - Paracetamol 650mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno, comida y cena). - Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil) o dexketoprofeno 25mg (Enantyum): 1 comprimido cada 8h (almuerzo y merienda). SI APARECEN COMPLICACIONES, ACUDA A URGENCIAS.
Trombosis venosa profunda
Motivo de consulta: Dolor e impotencia funcional de la extremidad inferior derecha / izquierda.
Enfermedad actual: Varón / Mujer de X años que consulta por dolor intenso, hinchazón e impotencia funcional de la extremidad inferior derecha / izquierda desde hace X horas / días. Antecedente de intervención quirúrgica (X) hace X días / semanas. / cáncer activo. / inmovilización y encamamiento recientes por X.
Exploración física: - Puntuación escala de Wells: X. - Signo de Homans positivo / negativo / dudoso. - Aumento del perímetro de la pantorrilla de / de toda la extremidad inferior izquierda / derecha. Asocia edema con fóvea, cianosis, calor con eritema local y circulación venosa colateral. Hallazgos ausentes en la extremidad inferior contralateral.
Pruebas complementarias: - Análisis de sangre: - Ecografía doppler de miembros inferiores:
Recomendaciones terapéuticas: TRATAMIENTO ESPECÍFICO: - Enoxaparina 60 / 80 / 100 / 120 / 150 mg 1 pinchazo cada día hasta la próxima visita con Hematología. CITAS DE CONTROL: - Cita con Cirugía General para control evolutivo en 1 mes. - Cita con Hematología para control de la terapia anticoagulante. CUIDADOS PERSONALES: - Guarde reposo relativo las primeras 48h. Limite la actividad y eleve el miembro afectado al estar tumbado o sentado. - Inicie la deambulación a partir del 3º día, pero evite estar largos periodos de pie. - Posteriormente, es recomendable el ejercicio diario de bajo impacto (caminar, nadar, yoga o ir en bicicleta, por ejemplo). - Use medias de compresión fuerte durante el día. - Evite el sedentarismo, el sobrepeso, el alcohol y el tabaco, los anticonceptivos orales, la exposición prolongada al calor (sol, baños calientes) y el calzado o la ropa ajustada. PARA EL DOLOR: - Paracetamol 650mg: 1 comprimido cada 8h (desayuno, comida y cena). - Si continua con dolor, altérnelo con metamizol 575mg (Nolotil) o dexketoprofeno 25mg (Enantyum): 1 comprimido cada 8h (almuerzo y merienda). SI APARECEN COMPLICACIONES, ACUDA A URGENCIAS.
¿Echas en falta alguna plantilla?
Espero que estas macros te resulten útiles y te ayuden a ser más eficiente en tus guardias. Si tienes dudas sobre su contenido o encuentras errores, no dudes en hacérmelo saber a través de los comentarios.
He compartido las que más frecuentemente utilizo en mi práctica clínica habitual, pero si echas en falta alguna urgencia y crees que merece estar en la lista, avísame y la añadiré.
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