¿Qué debes conocer sobre el tratamiento del cáncer de colon?

A continuación comparto una guía de elaboración propia, basada en la evidencia científica, con los puntos clave del tratamiento del cáncer de colon. Su objetivo es asentar las bases de todos aquellos que se inician por primera vez en el manejo de esta patología.

Índice de contenidos

Generalidades

Epidemiología

En España, globalmente es el cáncer más frecuente. Es el 3º en orden de frecuencia en hombres (tras pulmón y próstata) y el 2º en mujeres (tras mama).

La incidencia presenta una tendencia al aumento. Las tasas se incrementan de forma notoria a partir de los 50 años, con tasas más altas a partir de los 85 años.

La mortalidad presenta una tendencia a la disminución.

Segun su forma de transmisión puede ser esporádico, familiar o hereditario.

Factores protectores

1. Dieta:
   • Ingesta de fruta, vegetales, lácteos, pescado y aves de corral.
   • Alimentos con fibra, betacarotenos, folato, vitamina B, calcio y vitamina D.
2. Actividad física.
3. AINE, COX-2, AAS.

Factores de riesgo

1. Obesidad y sedentarismo.
2. Dieta:
   • Carne roja, carne procesada y carne cocinada muy hecha o en contacto directo con el fuego.
   • Grasas.
3. Tabaco y alcohol.
4. Herencia.
5. Enfermedad inflamatoria intestinal.
6. Otros: ureterosigmoidostomía, radiación pélvica, acromegalia, colangitis esclerosante primaria.

Histología

Adenocarcinomas (97%)	– Colon (2/3) – Recto (1/3)
No adenocarcinomas (3%)	– Carcinoma escamoso (34%) – Carcinoide (33%) – Carcinoma de células transicionales (17%) – Linfoma (11%) – Sarcoma (4%) – Melanoma (0,9%) – Plasmocitoma (0,1%)

Una clasificación histopatológica correcta del tumor debe incluir:

• Localización y tamaño.
• Tipo histológico.
• Nivel de invasión (pT).
• Ganglios: pN, número de ganglios regionales examinados y afectados, afectación del ganglio apical.
• Distancia de los márgenes de resección.
• Integridad de la extirpación tumoral (R):
  • R0: tumor completamente extirpado localmente.
  • R1: afectación microscópica del margen (distancia del tumor al margen radial circunferencial de ≤ 1mm)
  • R2: tumor macroscópico residual o afectación macroscópica del margen.
• Grado de diferenciación (G).
• Invasión de vasos linfáticos, vasculares y perineurales (L, V, PN).
• Estado de inestabilidad de microsatélites (MSI) y estado mutacional de KRAS, NRAS y BRAF.

Pruebas complementarias

Cribado poblacional (ACS 18)

Los adultos de 45 años o más con un riesgo promedio deben someterse a exámenes de detección regulares hasta los 75 años, siempre que gocen de buena salud y una esperanza de vida superior a 10 años. Para las personas de 76 a 85 años el cribado se realizará en función de las preferencias personales, la esperanza de vida, el estado de salud y el historial de detección previa. No debe continuarse el cribado en personas mayores de 85 años.

Según la preferencia del paciente y la disponibilidad de la prueba, se aceptan las siguientes opciones:

• Pruebas de heces: test de sangre oculta en heces inmunológico (SOHi) o químico (SOHg) anual, o detección de ADN en las heces cada 3 años.
• Exámenes estructurales (visuales): colonoscopia convencional cada 10 años, colonoscopia virtual por TC cada 5 años o sigmoidoscopia flexible cada 5 años.

Todos los resultados positivos deben seguirse de una colonoscopia convencional si esta no ha sido la prueba realizada.

Estudio diagnóstico

Colonoscopia. Los pacientes con sospecha de cáncer colorrectal deben someterse a una colonoscopia completa con toma de biopsias antes del tratamiento para confirmar el diagnóstico histológicamente y descartar lesiones sincrónicas. Debe documentarse y tatuarse la ubicación precisa de las neoplasias y otras lesiones sospechosas para facilitar su localización intraoperatoria. Cuando la colonoscopia ha sido incompleta pueden plantearse varias alternativas:

• Segundo intento de colonoscopia convencional.
• Colonoscopia intraoperatoria o postoperatoria (plazo de 3-6 meses).
• Colonoscopia virtual.
• Cápsula endoscópica colónica.

Antígeno carcinoembrionario (CEA). Es el marcador tumoral de referencia. Debe evaluarse antes de la cirugía para establecer un valor basal. Se utiliza para:

• Marcador pronóstico. Su concentración se relaciona con la carga tumoral. Un CEA elevado (> 5 ng/ml) es indicador de mal pronóstico y puede guiar la decisión de administrar tratamiento adyuvante.
• Seguimiento de la enfermedad. Permite detectar precozmente recidiva, incluso antes de que aparezcan los síntomas. Si no se normalizan sus niveles en el postoperatorio de los pacientes tratados con intención curativa, puede considerarse como un indicador indirecto de resección incompleta o recurrencia.

Estudio de extensión

TC TAP con CIV. Necesario para la estadificación preoperatoria. Permite evaluar el número , tamaño y localización de las lesiones, así como la invasión locorregional (T, N) y a distancia (M).

PET/TC. Su utilidad se restringe a:

• Sospecha de recurrencia local no confirmada.
• Evaluación de lesiones extrahepáticas indeterminadas detectadas por TC o RM.
• Elevación inexplicable del CEA.

Opcionales:

• RM AP. Para ayudar caracterizar lesiones hepáticas indeterminadas o si la TC TA con contraste está contraindicada.
• Ecografía abdominal con contraste. Para ayudar caracterizar lesiones hepáticas indeterminadas.
• Gammagrafía. Si hay sintomatología ósea o cerebral relevante.

Clínica

Posibles síntomas: asintomáticos, síndrome constitucional, anemia, alteraciones del hábito intestinal (estreñimiento, diarrea), dolor abdominal, masa palpable.

Posibles complicaciones:

• Hemorragia digestiva baja (hematoquecia, rectorragia): suele ser recurrente, pero leve y autolimitada.
• Obstrucción: ángulo esplénico y transverso > colon izquierdo (¡sigma!) > colon derecho.
• Perforación: por la necrosis del propio tumor o por la distensión proximal (ciego lo más frecuente) si la válvula ileocecal es competente.

Cuadros característicos según la localización:

• Ciego y ascendente: anemia, masa palpable, dolor abdominal, estreñimiento, obstrucción intestinal.
• Transverso: estreñimiento, obstrucción intestinal.
• Descendente y sigma: estreñimiento, obstrucción intestinal, hemorragia digestiva baja.

Clasificación

TNM 7

Tis	Intraepitelial: dentro de la membrana basal. Intramucoso: invasión de lámina propia.
T1	Submucosa.
T2	Muscular propia.
T3	Subserosa o tejidos pericólicos no peritonealizados.
T4	a: Perfora peritoneo visceral. b: Órganos o estructuras adyacentes.
N1	a: 1 ganglio regional. b: 2-3 ganglios regionales. c: depósitos tumorales (subserosa).
N2	a: 4-6 ganglios regionales. b: ≥7 ganglios regionales.
M1	a: 1 órgano b: ≥2 órganos o peritoneo

Tx, Nx o Mx: significa que no se puede valorar el tumor primario, los ganglios regionales o la presencia de metástasis a distancia, respectivamente.

T0, N0 o M0: significa que no hay evidencia de tumor primario, metástasis ganglionares regionales o metástasis a distancia, respectivamente.

La estadificación TNM puede ser clínica (cTNM) o patológica (pTNM). Cuando se estadifica la recurrencia después de un periodo libre de enfermedad se utiliza rTNM.

Para estadificar tumores sincrónicos se usa el estadio tumoral más alto y se agrega una (m) de múltiples o [nº tumores].

Estadios

0	TisN0M0
I	T1/T2N0M0
II	T3/T4N0M0	IIA: T3 IIB: T4a IIC: T4b
III	Cualquier T, N1–2M0	IIIA: T1-T2 N1-N1c, T1 N2a IIIB: T3-T4a N1-N1c, T2-T3 N2a, T1- T2 N2b IIIC: T4a N2a, T3- T4a N2b, T4b N1-N2
IV	Cualquier T o N, M1	IVA: M1a IVB: M1b

Tratamiento del cáncer de colon

Esquema por estadios (HeSMO16, ASCRS 17)

Estadio 0. Tratamiento endoscópico (excisión local o polipectomía). Cirugía si no es posible extirpar por completo el pólipo.

Estadio I. Tratamiento endoscópico (excisión local o polipectomía). Cirugía si no es posible extirpar por completo el pólipo o existe riesgo elevado (L1, V1, PN1, G3, márgenes de resección afectados, invasión de la submucosa -sm2/3- o gemación focal).

Estadio II. Cirugía. QT adyuvante si existen factores de alto riesgo.

Estadio III. Cirugía y QT adyuvante.

Estadio IV. Tratamiento en función de la resecabilidad.

Tratamiento quirúrgico

Principios

Se recomiendan protocolos de rehabilitación multimodal y no realizar preparación mecánica del colon.

Es preferible un enfoque mínimamente invasivo.

Exploración quirúrgica: inspección visual y, cuando sea posible, palpación de la cavidad peritoneal y los órganos abdominales y pélvicos para detectar o descartar lesiones sincrónicas, enfermedad maligna más avanzada (carcinomatosis, afectación de órganos adyacentes, metástasis oculta) o patología coexistentes. (p. ej., adherencias, hernia, colelitiasis y cirrosis).

La extensión de la resección del colon debe corresponder al drenaje linfovascular del sitio del cáncer de colon.

La escisión mesocólica debe ser en bloque, con preservación de su integridad, llegando hasta el origen de los vasos.

No se recomienda la linfadenectomía ampliada de rutina. Se recomienda la disección y recuperación, o como mínimo, la biopsia de ganglios linfáticos clínicamente positivos o sospechosos fuera del campo estándar de resección.

Es necesario un mínimo de 12 ganglios linfáticos en la pieza para la estadificación adecuada. Cuando se sospecha que están involucrados, los ganglios linfáticos centrales más apicales deben marcarse (factor pronóstico negativo).

Se debe incluir márgenes proximal y distal de 5 a 7 cm para asegurar una extirpación adecuada de los ganglios linfáticos pericólicos en riesgo.

Resección en bloque de órganos adyacentes adheridos o muy afectados.

Los cánceres sincrónicos en el mismo segmento del colon se tratan con una colectomía segmentaria. Si se localizan en segmentos separados se pueden tratar de forma individualizada con una resección extendida (colectomía subtotal) o 2 resecciones separadas.

Técnicas

Localización	Resección	Ligadura arterial central
Ciego y colon ascendente	Hemicolectomía derecha 10-15cm de íleon terminal	Ileocólica Cólica derecha
Ángulo hepático	Hemicolectomía derecha extendida 10-15cm de íleon terminal	Ileocólica Cólicas derecha y media
Colon transverso	Resección del colon transverso	Cólica media e izquierda
Ángulo esplénico	Hemicolectomía izquierda extendida	Cólica media Mesentérica inferior
Descendente	Hemicolectomía izquierda	Mesentérica inferior
Sigma	Sigmoidectomía	Mesentérica inferior

Tratamiento adyuvante

Indicación

Estadio III

Valor en estadio II según la existencia de factores de alto riesgo:

• Invasión de órganos adyacentes (T4).
• Perforación u obstrucción intestinal al diagnóstico.
• CEA preoperatorio elevado (>5 ng/ml).
• <12 ganglios regionales examinados.
• Histología de riesgo: tumor mal diferenciado (G3), coloide, células en anillo de sello, 50% componente mucinoso, aneuploidia celular, invasión vascular/linfática/perineural.
• BRAF mutado, MSI-L, perfiles genómicos.

Régimenes

• FOLFOX (ácido folínico, fluorouracilo y oxaliplatino).
• 5-FU/LV (fluorouracilo y ácido folínico).
• Capecitabina (profármaco de fluorouracilo vía oral)

Contraindicaciones

1. Estadio I.
2. Mal estado general.
3. Cirrosis hepática (Child-Pugh B o C).
4. Insuficiencia cardíaca (NYHA III o IV).
5. Insuficiencia renal preterminal y terminal.
6. Función reducida de la médula ósea.
7. Incapacidad para participar en el seguimiento.

Manejo del estadio IV (SEOM 18)

Los pacientes pueden clasificarse como resecables, potencialmente resecables e irresecables con respecto tanto al sitio del tumor primario como a las metástasis.

Enfermedad resecable

El tratamiento de estos pacientes incluye:

• Resección para las metástasis hepáticas y pulmonares. Pueden considerarse técnicas ablativas solas o combinadas.
• Resección del tumor primario utilizando principios oncológicos estándar
• La quimioterapia está basada en FOLFOX o XELOX (capecitabina y oxaliplatino).
• La cirugía citorreductora completa y la HIPEC pueden ser una opción si hay carcinomatosis peritoneal limitada.

La secuencia óptima (primero cirugía o quimioterapia) sigue sin estar clara. Los criterios de resecabilidad y factores pronósticos serán necesarios para guiar tales decisiones. 

Enfermedad potencialmente resecable

Deben considerarse candidatos para cirugía secundaria iniciando terapia de conversión. La resecabilidad debe reevaluarse cada 2 meses y debe programarse la cirugía lo antes posible.

Para los pacientes en buen estado físico, los regímenes de inducción más activos deben administrarse por adelantado, generalmente dobletes de QT + biológico o tripletes ± biológico. Las combinaciones de oxaliplatino o irinotecán con fluoropirimidinas se consideran opciones adecuadas con una eficacia similar. Se debe considerar el perfil molecular del paciente para agregar terapias dirigidas.

Enfermedad irresecable

No se recomienda la resección de un cáncer de colon primario asintomático.

El tratamiento debe basarse en las características y deseos del paciente, la lateralidad del tumor y el estado de RAS y BRAF:

• Tumor en colon derecho: FOLFOXIRI o doblete QT, + bevacizumab.
• Tumor de colon izquierdo:
  • RAS-BRAF naturales: doblete QT + antiEGFR.
  • RAS mutado: doblete QT + bevacizumab.
  • BRAF mutado: doblete QT + bevacizumab o, FOLFOXIRI ± bevacizumab.

Las terapias de 2ª y 3ª línea dependerán de la línea anterior, la escala ECOG y las funciones de los órganos.

Para pacientes vulnerables o frágiles, la quimioterapia de dosis atenuada ± anticuerpos monoclonales puede ser una opción.

Las técnicas de ablación local, como la ablación térmica o las técnicas de radiación de alta conformación (por ejemplo, SBRT) se pueden considerar para las metástasis de hígado y pulmón colorrectales en pacientes no aptos para la cirugía.

La quimioembolización y la radioembolización son opciones en pacientes muy seleccionados con metástasis hepáticas predominantes.

Tratamiento de las complicaciones

Hemorragia grave

El primer paso debe ser la reanimación del paciente.

A continuación, localizar el sangrado mediante cualquiera de las opciones disponibles: gammagrafía, angiografía con TC, angiografía convencional y colonoscopia. La dos últimas son también terapéuticas, teniendo mayor rendimiento la angiografía.

Cuando los métodos no quirúrgicos no logran localizar o controlar el sangrado, generalmente se requiere una intervención quirúrgica. Se recomienda una resección oncológica, cuando se pueda realizar de forma segura, de acuerdo con los principios quirúrgicos establecidos.

Perforación

Se debe realizar la resección del tumor siguiendo los principios oncológicos habituales.

El segmento perforado se debe reparar o resecar.

Se puede considerar una anastomosis primaria en pacientes seleccionados con contaminación mínima, calidad de tejido sano y estabilidad clínica.

Obstrucción

Para pacientes con cáncer de colon obstructivo y enfermedad curable existen dos opciones posibles:

1. Resección quirúrgica siguiendo los principios oncológicos.
2. Descompresión endoscópica inicial del stent y colectomía de intervalo. Esta opción se plantea en los tumores de descendente y sigma, ya que existe mayor evidencia y experiencia en dicha localización.

En pacientes que tienen enfermedad metastásica incurable, o en otros escenarios donde la paliación es el objetivo, la inserción de un stent descompresivo es preferible a la colectomía o la derivación. Incluso cuando el tumor crece hacia adentro y da una obstrucción recurrente, la colocación de un stent a través del stent obstruido ha demostrado ser segura y eficaz en la mayoría de los pacientes.

Referencias bibliográficas

Libros

• Herold A, Lehu P-A, Matzel KE, O’Conell PR. Coloproctology. 2ª ed. Berlín: Springer; 2017.
• Ortiz H. Cirugía colorrectal. 2ª ed. Madrid: Arán Ediciones; 2012.
• Schwartz SI, Brunicardi FC, Andersen DK. Schwartz. Principios de cirugía. México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana; 2015.

Artículos

• Vogel JD, Eskicioglu C, Weiser MR, Feingold DL, Steele SR. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Colon Cancer. Dis Colon Rectum. 2017 Oct;60(10):999-1017.
• Gómez-España MA, Gallego J, González-Flores E, Maurel J, Páez D, Sastre J et al. SEOM clinical guidelines for diagnosis and treatment of metastatic colorectal cancer (2018). Clin Transl Oncol. 2019 Jan;21(1):46-54.
• Xynos E, Gouvas N, Triantopoulou C, Tekkis P, Vini L, Tzardi M et al; [the Executive Team on behalf of the Hellenic Society of Medical Oncology (HeSMO)]. Clinical practice guidelines for the surgical management of colon cancer: a consensus statement of the Hellenic and Cypriot Colorectal Cancer Study Group by the HeSMO. Ann Gastroenterol. 2016 Jan-Mar;29(1):3-17.
• Wolf AMD, Fontham ETH, Church TR, Flowers CR, Guerra CE, LaMonte SJ et al. Colorectal cancer screening for average-risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin. 2018 Jul;68(4):250-281.